小儿重症监护技术课件_1.ppt

Thank You! 中心静脉穿刺插管方法 中心静脉压监测 CVP在上腔静脉(SVC)测量平均压,反映了右心室舒张末期或前负荷压力。从CVP取得的资料必须谨慎地分析,尤其在出现心脏病时. 当低血压病人伴CVP＜5mmHg时多为血容量不足,可安全地给予液体。 当CVP＞15mmHg时则需谨慎给予液体以免水分过多。 由于CVP在估计血容量状况或左心室功能并不可靠,因此在初始治疗后仍无心血管改善时应考虑作肺动脉插管术 中心静脉压与血压变化的意义 指标 临床意义 处理原则 BP↓CVP↓ 有效循环因量不足 补充血容量 BP↑CVP↑ 外周阻力过大或循环负荷过重 使用血管扩张剂或利尿药 BP正常CVP↑ 容量负荷过重或右心衰竭 使用强心或利尿药 BP↓CVP正常 有效循环血量不足或心排血量减少 使用强心升压药、少量输血 ? BP↑CVP↓ 严重心功能不全 使用强心或利尿药，手术 CVP的影响因素 导管位置：右房或近右房的上下腔静脉内 标准零点：右房中部水平线，相当于仰卧位时第4肋间腋中线的水平线 胸内压：咳嗽、摒气、伤口疼痛、呼吸受限? 测压系统的通畅度 无创通气 不经人工气道进行的机械通气 1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留面部皮肤坏死） 5、节约费用 无创通气 负压通气：各种躯体通气机 （铁肺、胸甲式、茄克衫式） 间歇腹部加压通气 正压通气：经鼻(面)罩容量控 制、压力控制、压力支持通气 高频通气：高频胸壁压迫震动 通气 无创通气 S模式---自主呼吸模式， 相当于有创通气压力支 持+PEEP S/T模式---自主呼吸/时 间控制模式，相当于压 力支持+后备通气频率 T模式---相当于压力控 制通气模式 CPAP模式---持续气道 正压 经鼻(面)罩正压机械通气 无创通气适应症 睡眠呼吸暂停综合症 哮喘持续状态 ARDS 创伤 肺不张 鼻罩： 清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩 不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 双重控制模式 双重控制模式让呼吸机 建立自动反馈功能，在 病人的呼吸阻力和呼吸 用力不断变化的情况下 ，对通气压力和容量进 行双重控制来达到预定 的目标潮气量 双重控制模式（1） 压力调节容量控制通气 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)： 兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模 式来实施，通过不断调整PC水平达预定潮气量 压力调节容量控制通气(PRVC)优点 压力调节容量控制通气 患者感觉舒适 保持较低的气道峰压 改善机械通气对循环的不良影响 以辅助通气取代控制通气 缩短撤机过程，减少住ICU时间 减少肺气压伤等机械通气并发症 双重控制模式（2） 适应性支持通气 （adaptivesupportventilationASV）: 根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。ASV也可理解为：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想组合 适应性支持通气ASV优点 适应各种患者和不同临床情况 尽量简化参数的设置和通气过程中的调试 避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症 有利于尽早撤机 吸入一氧化氮的临床应用 适应征 –新生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压 –潜在适应征为儿童复杂先天性心脏病合并肺动脉高压 –儿童和成人急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 治疗浓度：2~20ppm 神经系统的监护 神经系统监护指征： 创伤、肿瘤、感染、抽搐、血管畸形或各种代谢障碍造成的急性神经系统的损伤 观察项目： 婴幼儿及儿童昏迷量表，12分需入PICU 脑电图为无创监测手段，可协助诊断和治疗 颅内压监护 EEG 在ICU中的应用 癫痫发作 中枢神经系统感染和炎症 反应脑组织的缺血/缺氧 反应脑功能的可逆性损害 与脑结构性改变（CT）相关 较高的药物疗效评价价值 判别昏迷深度和脑死亡 脑电图监测