小儿重症肺炎的诊治 课件.ppt

六、小儿重症肺炎的治疗策略 抗感染 脏器支持 呼吸支持 心功能支持 胃肠功能支持 ＤＩＣ治疗 休克治疗 肾功能保护 营养支持 脑保护 免疫调控 治疗---控制感染 反复做病原学检查 血培养：双瓶、两次 痰培养：连续3次，合格痰标本； 痰涂片 血清学检测：病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体、真菌 重锤猛击，降阶梯治疗： HAP抗菌治疗策略—起始经验性治疗 起始经验性治疗 1 2 定向窄谱治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案 经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，迅速、广谱治疗，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 初始恰当治疗原则 初始恰当治疗应遵循“不延迟、广覆盖”原则。 一旦诊断细菌性HAP／VAP时，即使呼吸道分泌物未发现细菌，也需要立即给予广谱抗菌药物； 始经验选择的抗菌药物应覆盖临床可能的常见细菌； 治疗72小时应进行疗效评估，根据治疗反应而判断是否应续用或更换； 一旦明确病原菌就应立即改用敏感的、针对性强的窄谱抗菌药物。 合理的个体化治疗原则 对常见病原体要全面考虑，充分评估该患儿可能的病原体，未确定病原微生物前需予初始经验治疗； 根据PK／PD理论制定抗菌药物正确使用方法的可行性； 根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，同时要充分考虑CAP、HAP／VAP病原菌耐药现状，特别是本地区、本医院细菌耐药的流行病学资料； 结合患儿的年龄、生理及疾病特点，对药物的安全性、有效性、影响因素等作充分考虑，动态观察并及时调整给药方式、剂量和疗程等。 初始恰当治疗的重要性 不恰当的初始治疗 ---是指抗菌药物未能覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药； ---影响HAP病死率最重要的独立因素是不恰当的初始经验治疗和抗菌药物应用的延迟。 治疗---脏器支持 呼吸支持 抗休克 心功能支持 DIC治疗 胃肠功能的支持 脑水肿的治疗 营养支持 快速心肺功能评价体格检查-气道 气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管 小儿重症肺炎的诊治 一、诊断： 小儿重症肺炎的界定有2点: 有无严重的通、换气功能障碍; 有无重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。 两点当中符合一点即可视为重症肺炎。 存在肺炎高危因素者也应按重症肺炎来对待。 如早产儿 低体重 先天性心脏病 先天性畸形 营养不良或有遗传代谢病等 诊断标准 WHO《儿童急性呼吸道感染防治规划》指出： 在肺炎的基础上出现： ---激惹或嗜睡 ---拒食 ---下胸壁凹陷及发绀， 则可诊断为重症肺炎 诊断标准 英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为： （1）体温38.5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热； （2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影； （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者； （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者； （5）多器官功能障碍者。 其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。 诊断标准 中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为： （1）婴幼儿： ---腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响）； ---胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟； ---拒食。 （2）年长儿： ---腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响）； ---鼻扇，紫绀，呼吸呻吟； ---有脱水征。 二、病因和发病机制 1.病因