第六节肺动脉瓣狭窄的讲稿课件.ppt

第六节 肺动脉及肺动脉瓣病 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 谢汉波 【病理及血流动力学】 肺动脉瓣狭窄的最常见的病因为先天性畸形，约占先天性心脏病的3.1％。可分为瓣上狭窄、瓣膜狭窄和瓣下狭窄，但大多数为瓣膜狭窄。肺动脉瓣狭窄时，三个瓣叶融合成圆顶状的纤维隔膜，瓣叶不能充分开放，瓣下狭窄可因右室漏斗部肌肉肥厚或一纤维隔膜将整个漏斗部或其中一部分与右室隔开形成右心室双腔。肺动脉瓣上狭窄最为少见，主肺动脉或左、右肺动脉均可见狭窄。 【临床表现】  轻症无症状。重度肺动脉瓣狭窄可出现心悸、咳嗽、胸闷、气喘、乏力。偶有胸痛或晕厥。易发生肺部感染，可有感染性心内膜炎。主要体征：胸骨左缘第二肋间有响亮的粗糙喷射性收缩期杂音，可有收缩期震颤,第二心音减弱。 X线检查 右心室增大，瓣膜型有肺动脉段明显凸出，心影呈葫芦形。单纯肺动脉瓣狭窄可有肺血减少。 【超声检查】  I．检查方法 主要检查心底短轴观，将探头置于胸骨左缘2-3肋间，顺钟向转动探头，使超声束扫查与左室长轴观相垂直，以清晰显示右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉及左、右肺动脉的解剖结构及功能。利用彩色多普勒显示肺动脉瓣口的异常射流束的起源、途径或分布，脉冲多普勒可将取样容积置于右室流出道内并逐渐移向肺动脉瓣。主肺动脉和左、右肺动脉内检查射流信号。应用连续多普勒测量最大流速及压差。在儿童也可取剑突下右室流出道长轴观，可获得较胸骨旁观更理想的多普勒血流信号。 正常声像图：主动脉居中，呈圆状，右室流出道自右向左呈腊肠样，环绕在主动脉前方，肺动脉靠左，肺动脉瓣多数在主动脉圆环外2点钟的位置，随着心脏舒缩而运动，正常肺动脉宽度约20.2±2.9mm。 M型超声心动图 一般看到的是肺动脉瓣后叶，其正常曲线有a波、b，c、d、e、e，、f等点；a波波峰向下，相当于心电图P波之后和三尖瓣曲线A峰在同一曲线上，即右房收缩，右房压力升高，推动肺动脉瓣向肺动脉瓣侧移动所致。根据Nancla统计，正常人a波深度为4.4±0.46mm ,肺动脉开放速度平均为211±12.7mm/s（b点至c点之速度），肺动脉瓣开放幅度平均为6.68±0.92mm（b点到c点的距离）。 （2）肺动脉瓣狭窄的声像图改变： (1)切面超声心动图：肺动脉瓣狭窄时，可见肺动脉瓣瓣叶增厚，开口变小，呈圆顶样改变，肺动脉可有狭窄后扩张，肺动脉环也可变小。肺动脉辫下狭窄时，右室流出道出口部肥厚，可形成长而狭窄的通道。右室漏斗部也可见一纤维隔膜，将漏斗部或其一部分与右室隔开，近端右室壁明显增厚，心腔变小，而远端右室流出道可扩大，形成右心室双腔。肺动脉瓣正常，肺动脉干无扩张现象。肺动脉瓣上狭窄时，可见肺动脉或左右肺动脉变细。室间隔（大于1.2mm）及右室前壁（大于0.5cm）增厚。 肺动脉瓣狭窄 (2) M型超声心动图： 可见肺动脉曲线a波变深，正常a波深度为(4.4±0.46)mm，轻度狭窄时一般大于4mm，中度狭窄时往往在6-9mm之间，重度狭窄时则大于9mm。另外，由于肺动脉压力较低，心房收缩产生的a波不易回到基线上，故见b点下移，肺动脉狭窄时，由于血液通过狭窄瓣口的流速增加，猛烈冲击肺动脉瓣，故在收缩期可见高频扑动。肺动脉瓣关闭时间也较主动脉瓣延迟．其时间差往往大于0.11秒。 (3)多普勒超声心动图 1)彩色多普勒血流显像：可显示起自肺动脉瓣口的收缩期五彩镶嵌的射流，射流束入肺动脉并明显增宽，形成喷泉状。 2)脉冲多普勒检查： 肺动脉瓣狭窄时，将取样容积置于右室流出道并向肺动脉瓣口移动时，肺动脉瓣口流速突然上升，可见负向充填的多普勒频谱曲线。在大多数肺动脉瓣狭窄时，因最大射流速度超过脉冲多普勒的测量范围，记录到正负双向充填的方块形血流频谱曲线(混叠效应)，右室流出道狭窄时，在右室流出道内测及收缩期血流速度，缓慢加速后突然加速，频谱曲线峰值后移，形态不对称，形状为特征性的匕首状形态，一般流速在1.5m／s以上。 3)连续多普勒检查： 可记录到肺动脉瓣口的收缩期高速血流频谱曲线，形态呈负向单峰，形态较对称，射血时间延长，当合并右室流出道狭窄时，可记录到包含于肺动脉口的射流中的右室流出道血流频谱曲线，流速较低，形态不对称。根据连续多普勒可测量跨肺动脉瓣的压差。 (4）声学造影： 可见造影剂在右室流出道呈旋涡状盘旋，不易通过狭窄处，一旦通过肺动脉狭窄，因肺动脉压力较低，故造影剂在肺动脉瓣滞留时间也较长。 【诊断要点与鉴别诊断】1. 诊断要点 (1) 肺动脉瓣狭窄时，