局部神经阻滞麻醉下内置弹力记忆环的腹膜前无张力疝修补术课件.ppt

局部神经阻滞麻醉下内置弹力记忆环的腹膜前无张力疝修补术 腹股沟无张力疝修补的理念已被越来越多的外科医生和患者接受，我们1998年2月开始至2004年5月开展各种无张力疝修补手术1600余例，其中内置弹力环的腹膜前修补手术100例(2003年8月开始)，近期效果满意，现结合文献谈谈我们的体会： 一般资料 一、临床资料： 本组患者100人，1例女性，其余全部为男性，年龄32~82岁，平均年龄74岁，腹股沟斜疝38例，腹股沟直疝62例，原发疝78例，复发疝22例，按Gilbert分级：Ⅲ型38例，Ⅳ型52例，Ⅴ型10例。 二、材料 采用美国巴德公司生产的定性内置弹力环的双层聚丙烯补片作为修补材料。 三、麻醉方法： 采用局部神经阻滞麻醉，其方法如下：常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口（不同与欧、美），使用2%利多卡因20ml加生理盐水20ml配成1%利多卡因40ml备用。手术开始前20分钟肌肉注射度冷丁50mg。先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射0.5%~1%利多卡因10ml (肋间神经的皮支)，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3ml~5ml（生殖股神经的生殖支）。 切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，不作广泛分离，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因1ml~2ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射1%利多卡因5ml~10ml，按揉1分钟~2分钟，麻醉完毕。 四、手术方法： 切开和分离疝囊与普通手术相同，只是疝囊分离范围更高，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈，露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，遇条索状结构要辩明后处理，分离一个15cm乘15cm的腹膜前间隙(Bogros区)。把补片放入腹膜前间隙展平，下缘放到耻骨内下盖住股管上口，缝合关闭腹横筋膜时带住补片1~3针固定补片。 五、结果： 手术过程中手术区肌肉松弛，病人无明显疼痛感，手术时间15 ~60分钟，平均30分钟，病人术毕自己走下手术台，住院病人回病房观察，门诊病人在观察室观察2~6小时回家，电话随访，一周后门诊复查，术后三月、半年再复查。 全组病人术后疼痛轻微，均未使用术后止疼药，未出现尿潴留（术前均未下尿管），有2例病人因疝囊大经腹股沟放置闭式引流24-48小时，未出现阴囊浆液肿。1例57岁男性(92.5kg)因巨大复发直疝，腹横筋膜缺损过大术后半月补片与腹壁前突，二次缝合后一期愈合，随访3个月无异常。本组病人围手术期无死亡，未出现切口感染、血肿及其他与手术有关的并发症，留院2~48小时。随访2~11个月(平均7个月)无复发，无明显异物感。 讨论 腹股沟疝是中老年常见病和多发病，严重威胁着老年人的生活质量甚至生命，美国3亿人口，每年80万例腹股沟疝手术，10万例切口疝，15万例脐疝，澳大利亚3千万人口，每年80万例腹股沟疝手术，具保守估计我国每年至少有200万例病人需要手术，而我国目前接受无张力疝修补手术的患者每年仅3万左右，大部分患者还在接受传统手术或接受各种各样的保守治疗，还有许多患者未能得到治疗而在工作和生活中忍受着腹股沟疝所带来的种种不便和不适。 我国腹股沟疝的特点：①高龄老年病人多；②多合并有内科疾患或与疝发生、发展密切相关的因素；③腹股沟疝分型偏重（疝大，腹横筋膜有缺损或薄弱）；④局部解剖条件差，疝囊多有粘连，许多患者术前接受过所谓的保守治疗，如疝托、疝带、中药外敷甚至注射治疗，给手术带来不便或影响治疗效果。采用欧美推荐的切口操作困难，非直视下分离、操作容易引起误损伤。 解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔 MPO”，耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。 因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜薄弱或缺损） ，“腹股沟直疝是赫氏三角即腹股沟管后壁的缺损或薄弱；腹股沟斜疝是腹内环边缘的腹横筋膜层的薄弱，导致内环扩大波及腹股沟管后壁；股疝是股管上口股环和下面的股口的扩张伴有覆盖股环的腹横筋膜层薄弱”，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。 腹膜前铺网法(Stoppa) 1975法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料，是将一张大的不吸收补片置入腹膜与腹横筋膜之间( underlay)，补片以内环口为中心向四周展开，用补片加强薄弱的腹横筋膜