山西医学科学院山西大学风湿科疑难病例讨论课件.ppt

山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论 2012-7-18 病历摘要 男性，50岁； 间断多关节疼痛1年，四肢麻木刺痛半年； 2012-7-4入院。 病例摘要 2010年，颞颌关节僵痛，伴有间断双耳部皮肤发红瘙痒； 2011年，间断关节疼痛：双手MCPJ、PIPJ及双肘、双膝关节； 不伴有明显晨僵及肿胀； 双上臂、双小腿感觉麻木，不伴有肌痛、肌无力等不适； 有足跟痛、头皮痛； 心慌、气短； 病情摘要 既往史：（-）； 个人史：吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日1斤，近1年戒烟戒酒； 家族史：（-）； 病历摘要 查体： 耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，双外踝皮肤增厚变硬； 浅表淋巴结未触及肿大； 心肺腹无阳性体征； 脊柱生理弯曲存在，双“4”字试验（+-），右浮髌试验（+-），余关节无肿胀畸形； 生理反射存在，病理征未引出，四肢肌力5级，双小腿以下轻度痛觉过敏。 病历摘要 2011-4-25于朔州市人民医院：血常规、肝功正常； 2011-6-28于朔州市人民医院：空腹血糖6.74mmol/l； 2012-7-4于山大一医院：肌电图：周围神经损害（感觉神经为主+运动神经）（双侧尺神经、双下肢感觉神经、双双腓总神经）； 辅助检查 血常规、肾功、电解质正常； ESR、CRP（-）； 血糖、糖化血红蛋白正常； 血气分析：氧分压73.1mmHg； 肝炎抗体：HBsAb、 HBeAb、 HBcAb(+)； HBV-PCR：低于检测值以下； 辅助检查 HIV、梅毒：（-） 凝血检查：正常 肝功能：TBIL 24.6umol/L，IBIL 21.9umol/L 肾功能：BUN、SCr正常 血脂：CHO 5.37mmol/L TG 1.99 mmol/L 心肌酶：正常 甲功：甲状腺素（T4）5.16ug/dl 癌胚抗原：8.4ng/ml 辅助检查 RF 21.5IU/ml RAS（-） 抗ENAs （-） HLA-B27（-） 肌炎抗体谱 （-） 辅助检查 OGTT试验： GLUC：5.93mmol/l OGTT30：11.12mmol/l OGTT60： 11.81mmol/l OGTT120：4.45mmol/l OGTT180：3.94mmol/l 辅助检查 血糖： 空腹：5.4mmol/L 早餐后2h：5.0mmol/L 午餐后2h：8.5mmol/L 晚餐前：7.1mmol/L 晚餐后2h：10.5mmol/L 临睡前：10.2mmol/L 辅助检查 心电图：正常 腹部彩超：胆囊息肉 胸部X线、骨盆X线：未见明显异常 骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂骨面前部轻度增生，考虑退行性改变 关节彩超：右侧股骨远端关节面欠光滑 颈椎正侧位片：颈椎退行性改变 辅助检查 双足侧位片：未见明显异常 脑电图诊断：α波完全抑制，界限性脑电图。 病例特点分析 1.中年男性，病史1年余； 2.间断关节疼痛，不伴有关节肿胀、晨僵； 3.有过腰背部僵困不适，无翻身困难； 4.四肢及头皮麻木刺痛明显； 5.耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，双外踝皮肤增厚变硬，双“4”试验（+），双膝关节以下皮肤痛觉过敏； 6.血糖升高，肌电图：周围神经损害（感觉神经为主+运动神经）； 7.自述：颜面及双臂皮肤色泽异常，不伴有肌痛肌无力，下蹲半小时后双下肢麻木疼痛不适； 8.自述：气短、胸闷，查血气、心电图无异常； 诊断思路 无肌病性皮肌炎？ 脊柱关节病？ 糖尿病？ 颈椎病？ 酒精性神经损害？ 抑郁症？ 皮肌炎？ 2.脊柱关节病？ 1984年修订的AS纽约标准： ①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻； ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限； ③胸廓扩展范嗣围小于同年龄和性别的正常值； ④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。 2.脊柱关节病？ ESSG诊断标准： 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项， ①阳性家族史； ②银屑病； ③炎性肠病； ④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； ⑤双侧臀部交替疼痛； ⑥肌腱端痛； ⑦骶髂关节炎。 3.糖尿病？ OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）： 2hPG7.8mmol／L（140mg／dl）为正常； ≥7.8～11.1mmol／L（≥140～200mg／dl）为IGT； ≥11.1mmol／L（200mg／dl）为糖尿病。 4.颈椎病？ （1）颈型： 　　①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应