第十四章急性化脓性腹膜炎课件.ppt

六、治疗 1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗 2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻 3.B超引导下经皮穿刺插管引流术 诊 断 根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征。病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。 诊 断 若在诊断时须要进一步的辅助检查。如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色，气味、性质，及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。 鉴别诊断（一）内科疾病 　肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此呼吸短促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。急性胃肠炎、 痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别 非手术疗法 指征： 原发腹膜炎或盆腔器官感染所致 病因不明且病情轻需观察者 炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症 方法： 禁食 禁止痛 禁随意搬动——“三禁” 抗休克 抗感染 抗腹胀 ——“三抗” 半卧位 对症治疗 营养（PN、TPN） 六、治疗 （一）非手术治疗： 1、体位：半卧位 2、禁食： 3、胃肠减压： ①抽出胃肠道内容物和气体、减少消化道内容物持续进入腹腔。 ②减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。 ③控制感染及防止腹胀。 ④术前准备。 禁食、胃肠减压是一项非常重要的治疗措施。 4、维持水电解质、酸硷平衡：平衡盐溶液为首选。 5、抗生素应用：大肠杆菌十厌氧菌（类杆菌属） 首选：头孢霉素+灭滴灵（甲硝唑）+喹诺酮 既往：氨苄青霉素+庆大霉素+灭滴灵（金三联） 6、其它：热量支持，镇静、止痛等。 急性腹膜炎代谢率为为正常人140%，每日需热3000-4000kcal。 （一）手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 手术适应症▲： ①经非手术治疗6-8hr（12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。 ②腹腔内原发病变重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。 ③腹腔内炎症较重：有休克表现。 ④腹膜炎病因不明、无局限趋势 治疗三原则、三步骤： 1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。 2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌） 3、充分引流： 方法：硅管:橡胶管;双腔管 指征: ①原发病灶未能切除或残存大量坏死组织； ②胆、胰或肠瘘； ③手术部位有较多渗液或渗血； ④急性坏死性胰腺炎； ⑤形成局限性脓肿； 第三节 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 腹腔脓肿 （一）膈下脓肿 定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。 病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。 膈下间隙 左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 左肝下前间隙 膈下间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙