年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读 ppt课件.ppt

历史 Task Force Report First：2000 Task Force Report second：2008 欧洲肺栓塞诊断治疗指南 临床评估 预后预测 诊断程序 治疗策略 Predisposing factors for venousthromboembolism Predisposing factors for venousthromboembolism Predisposing factors for venousthromboembolism Predisposing factors for venousthromboembolism Predisposing factors for venousthromboembolism Clinical presentation 评估临床诊断的概率 解释实验室结果 决定诊疗策略 Revised Geneva scoreAssessment of clinical probability Wells score：Assessment of clinical probability Assessment of clinical probability low, 9% moderate, 30% high, 68% 欧洲肺栓塞诊断治疗指南 临床评估 预后预测 诊断程序 治疗策略 预测肺栓塞预后的因素---1 血流动力学的临床评估 低血压，休克、晕厥及心脏停搏 右室功能障碍标志 超声心动图√ 脑钠肽 其他:非心包压塞及纵膈肿瘤引起的颈静脉怒张 、三尖瓣反流杂音、右室奔马律、新出现的右室心肌劳损等 预测肺栓塞预后的因素----2 心肌损伤标志 肌钙蛋白√ 脂肪酸结合蛋白 联合检测心肌损伤及右室功能障碍√ 其它危险标识 年龄70岁、肿瘤、充血性心力衰竭及COPD 既往DVT史、低氧血症、男性、心动过速、呼吸急促、体温降低、意识障碍 超声心动图 概率约为25％ 病死率增加超过2倍 对血压正常的PF患者RVD使PE的绝对病死率提高4％ ～5％ 右室功能正常者预后极好住院病死率1％ 增加PE病死率的疾病：卵圆孔未闭右向左分流和右心栓子 心肌损伤标志 人院时肌钙蛋白阳性的病死率可达44％ ，而阴性时只有3％； 肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相关，因此，PE发病后6～12 h应复查肌钙蛋白 对PE患者随访3个月，肌钙蛋白升高者的全因病死率可升高3倍 即使在血流动力学稳定的患者中，肌钙蛋白升高亦可增加病死率 联合检测心肌损伤及右室功能障碍 二者同时升高时PE相关病死率可达30％ 单独升高者病死率只有3.7％ 两项水平均较低者预后良好 预后评估 高危：休克或持续性低血压(SBP90 mm Hg或者是血压15 min下降≥40 mm Hg以上，且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命√ 中危：在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和／或心肌损伤标志物阳性√ 低危：血流动力学稳定且二者均阴性 欧洲肺栓塞诊断治疗指南 临床评估 预后预测 诊断程序 治疗策略 诊断策略 Suspected high-risk pulmonary embolism Suspected non-high-risk pulmonary embolism 欧洲肺栓塞诊断治疗指南 临床评估 预后预测 诊断程序 治疗策略 治疗策略：高危PE-----1 立即进行普通肝素初始抗凝治疗(I A) 纠正体循环低血压以预防右室心力衰竭的进展及PE的病死率(I c) 合并低血压的PE患者推荐使用血管加压药(I C) 低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(I1 a B) 不推荐大量扩容(ⅢB) 治疗策略：高危PE-----2 低氧患者应进行氧疗(I C) 心源性休克和／或动脉低压患者应选择溶栓治疗(I A) 高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(I c) 高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术(1I b C) 治疗策略：非高危PE-----1 临床疑似的PE患者在确诊的同时应进行抗凝治疗(I C) 非高危患者推荐使用LMWH及fondaparinux作为初始抗凝治疗(I A) 出血风险高且合并急性肾功能不全时，初始治疗推荐使用普通肝素且维持APTT在正常值的1．5～2．5倍(I c) LMWH一定安全吗？ 治疗策略：非高危PE-----2 普通肝素、LMWH及fondaparinux治疗5 d(I A)且INR至少连续2 d达到2.0时可使用VKA代替(I c) 不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗，但部分中危PE患者亦可考虑溶栓(11 b B) 低危PE不应溶栓治疗(Ⅲb) PTE的抗凝治疗 诊断疑似PE的同时即可开始进行 初始抗