精品课件教案ppt 儿童室间隔缺损介入治疗的挑战.ppt

儿童室间隔缺损介入治疗的挑战 四川大学华西第二医院儿童心血管病科暨 儿童心血管疾病介入诊疗中心 华益民 MVSD与周边重要结构间的复杂解剖关系决定了术后并发症种类、概率及严重程度等远高于ASD和PDA，尤其是难以预料的严重心律失常已经成为今天我们面临的巨大挑战。随着治疗病例增加及随访时间延长, 一些严重/迟发性并发症如三尖瓣损伤伴重度返流、继发性右室流出道狭窄、不明原因的左室增大伴心功能不全等已逐渐被认识，如何有效地进行防治仍是亟待解决的课题。 07年全国21家医疗中心9311例（年龄12.2岁）VSD封堵术统计资料显示，成功率96.4%，死亡率0.05%，严重并发症发生率2.60%，Ⅲ度AVB并安装临时起搏器或经药物治疗者0.63%、植入永久起搏器0.09%，轻度以上TR0.64%，轻度以上RVOTSteno/O0.15%，轻度以上AR0.10%，轻度MR 0.01%，封堵器移位0.17%，不明原因心脏扩大0.06%，心包填塞0.05%，脑梗塞0.02%，6个月以上残余分流0.40%，其它严重并发症0.02%。 挑战之一：严重心律失常 关于室间隔缺损介入封堵术术中及术后发生的传导阻滞，我们于2004年初首次进行了报道，以后各家医院报道逐渐增多，并且成为关注的热点。普遍的观点认为，术中或术后发生传导阻滞可能与三方面因素有关——解剖部位、操作技术、器械因素 ①解剖因素：传导束距膜周流入部型缺损后下缘、膜周肌小梁型缺损前上缘最近，穿支部距缺损边缘仅2-4mm，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，这样的解剖关系决定了膜周流入部型、膜周肌小梁型以及肌部流入部型为传导阻滞易发生的解剖类型； ——难以预料的因素 ②技术因素：介入封堵室间隔缺损手术过程包括寻找左室面破口、建立动—静脉导丝轨道以及置入穿过缺损口的输送长鞘等，此过程中穿隔方法不当、输送长鞘直径过大、或输送长鞘递送方法粗暴以及牵拉动—静脉导丝轨道张力过高等均会造成缺损口扩大、甚至造成缺损口边缘撕裂而伤及传导束； ——可通过改进操作技术加以克服的因素 ③器械因素：封堵器直径过大，可能导致缺损边缘组织张力过高，直接地或者缺损边缘组织水肿间接地压迫传导束或其分支，引起传导阻滞。 ——应当加以改进的因素 很自然地让人联想到器械设计本身的因素。从AGA的非对称形器械过渡到国产对称形器械，使操作技术变得简单，但并未从本质上消除传导阻滞的发生。生产企业在对膜周部室间隔解剖深入研究的基础上改变封堵器的设计思想—如缩小右室盘面积、增加腰部长度、降低张力、改变器械硬度等—对于从根本上降低传导阻滞的发生率有着重大意义。 一组486例次VSD介入封堵的研究表明，术后14天内发生Ⅲ度AVB5例（1.10%），其中4例出现在7天内，1例出现在术后10天，所有患者均采用内科治疗（3例安装临时起搏器），最长时间5天。其他传导阻滞类型还包括RBBB+LABBB18例（3.95%）、CRBBB16例（3.51%）、 LABBB14例（3.07%）、CLBBB4例（0.88%）、Ⅱ°二型AVB3例（0.66%），上述六种心律失常总的发病率13.16%。 如果Ⅲ°AVB是让每一位术者目前深感忧虑的问题，那么余下的RBBB+LABBB、CRBBB、 LABBB、CLBBB、Ⅱ°二型AVB在未来会发生什么样的变化？ VSD介入治疗术后严重心律失常有较高的发病率，患者近期预后似乎良好，但是其远期预后情况目前尚不清楚，应当谨慎对待之。 挑战之二：主动脉瓣返流 对于位置较高的缺损，如果缺损上缘距主动脉瓣根部距离＜1-2mm或无边缘，尤其是伴有右冠瓣脱垂进入缺损时，置入封堵器后容易发生主动脉瓣关闭不全。本组有2例（0.44%）置入封堵器后出现主动脉瓣返流，另1例患者术后造影显示封堵器上边缘与主动脉瓣根部间尚有间歇，但仍有中量返流。随访3年1例微量返流，1例仍有少量返流且左心室轻度扩大。 究其原因，介入术后发生主动脉瓣返流的原因一方面是封堵器左室盘面直接影响了瓣膜的运动所致；另一方面，可能与器械的置入影响了室间隔—主动脉根部结构的顺应性有关，导致主动脉瓣关闭不全。 因此术中造影应仔细测量缺损上缘距主动脉瓣距离，严格选用适当型号、适当形状的封堵器。由于本组资料中该并发症发生率低，我们还不能得出有说服力的结论，但是一旦发生，恢复正常的概率似乎很小，值得关注。 挑战之三：残余分流及急性血管内溶血 外科手术后残余漏的原因主要与手术视野显露不充分、缝线撕裂心肌组织以及术后发生感染性心内膜炎等有密切关