徐建国妊娠期非产科手术的麻醉课件.ppt

妊娠期非产科手术的麻醉 徐建国 手术指征 目的：保证孕妇和胎儿安全，无并发症。 上世纪七八十年代孕妇非产科手术率1-2%，本世纪国外统计0.2-0.75%。 孕妇安全：妊娠的生理改变，麻醉选择原则是最小的干扰（区域或椎管内麻醉），或最大的控制（全麻和严密的生理监测）。 胎儿安全：避免在胎儿器官形成前期（妊娠前3个月）手术，择期手术应视为禁忌，在产后6周后进行。非择期手术应尽量在孕中期（第二孕期）4-6月进行，选期和急诊手术除外。 手术指征 注意药物透胎盘的影响：分子量500D，脂溶性高，解离常数低的物质易透胎盘。 注意母体生理状态改变：低血压，低氧血症，高或低二氧化碳血症等。 所有常规使用麻醉药均未被证实有致畸作用，但基于伦理道德无人类致畸致癌研究，少数证据来自流行病学调查或基于其他物种研究，不可控因素多，种属差异大。 曾有的争论 两项研究曾引起重视：75%的笑气麻醉72h导致小鼠骨骼畸形及胎盘吸收率增高；笑气可抑制DNA合成及甲基化反应中的甲硫氨酸合成酶，可能有致癌作用，但未被证实。 咪达唑仑增加唇腭裂的风险，但因样本量小和缺乏重复性研究，也未被证实。 孕期非产科手术种类 与产科相关的手术：异位妊娠（宫外孕）是受精卵异常着床于子宫内膜以外所致，是孕3月内产妇死亡首因，大出血是主要危险。 流产：胎盘排除不全导致不全流产，或死胎滞留宫内导致延迟流产，需做宫颈和清宫术，术中主要注意血流动力学情况，防止感染和多器官损伤。 孕期非产科手术种类 宫颈无力症：可行宫颈环扎治疗，多在孕早期经阴道实施，一般选用局麻或脊麻，紧急环扎时全麻有益，可使子宫肌肉松弛 其他外科选期或择期手术 妊娠期生理改变和调控原则 血容量、血管的改变及调控：孕期循环血量增加，24-28周增加最快，33周达高峰，增加约50%，红细胞增加比例不及血浆容量增加，血球压积33-35%，呈现高容量、高负荷和贫血状态 凝血因子和纤维蛋白原增多：血小板可能降低，但活性增强，呈现高凝状态 血液稀释和血浆蛋白含量下降：高血浆蛋白结合率麻醉药性能增强 妊娠期生理改变和调控原则 呼吸系统变化：孕妇膈肌上抬，功能残气量下降15-20%，母体代谢率升高，并有胎儿负荷，氧耗增加20%，在暂停呼吸时（如气管插管）氧分压下降快于常人，故应常规吸氧，全麻前应去氮吸氧。 孕妇分钟通气量增加，二氧化碳分压32-34mmHg，吸入麻醉诱导加快 呼吸道粘膜血管处于扩张状态，易水肿和出血，插管时易发生困难或被损伤，气管插管口径应稍细（内径6.5-7.0）。 孕妇咽喉水肿和气道狭窄：困难插管比率高，也是全麻死亡率高于区域麻醉16.7倍的主要原因，应备有可视喉镜或喉罩 妊娠期生理改变和调控原则 消化道改变：孕酮使胃排空减缓。分娩时焦虑，疼痛也加重胃弛缓。其他导致误吸的高危因素包括饱食、肥胖、重度糖尿病 区域麻醉时使用过量镇静药或阿片类药（包括曲马多），也易导致恶心呕吐 有危险因素患者应考虑用胃复安、丙泊酚、5HT3受体拮抗药或枸橼酸钠盐中和胃内容物 妊娠期生理改变和调控原则 胎儿大脑影响：胎儿大脑在妊娠几周内即开始发育，在全妊娠期和出生后持续发育 脑内NMDA和GABAA受体异常，是主要凋亡的原因。 有研究将7日龄大鼠（相当于人类孕中后期至产后）暴露于咪唑安定、笑气或异氟烷中6h，发现脑细胞凋亡增加，海马区突触功能受损，氯胺酮、丙泊酚的麻醉和亚麻醉剂量使用结果类似。 妊娠期生理改变和调控原则 动物实验结果不能完全推论于胎儿，下列几项为专家建议： 避免大剂量长时间暴露于麻醉药下 减少单纯麻醉而无手术创伤时间 应严格控制血流动力学、呼吸和血糖参数 NMDA受体拮抗作用的氙气对机体有保护作用 妊娠期生理改变和调控原则 问题包括：神经元可否再生，如何再生。 发育过程中的有否易损的年龄时段 右美可阻断异氟烷所致的凋亡，对其他麻醉药的作用以及有否剂量依赖 手术、麻醉、疾病、应激都可以增加学习障碍，有研究暴露于1,2,3种麻醉药的行为和发育障碍比增加分别为1.1,2.9和4.0，是否确切和与麻醉药的组合不同有关 区域麻醉学习障碍发生的风险率为0.64？ 硬膜外麻醉对母乳喂养的影响未确定，大量全身阿片药物或硬膜外芬太尼持续镇痛，妨碍母乳喂养，但情感和专业支持更重要 麻醉剂量调整 妊娠早期孕酮对钠通道的作用使孕妇对局麻药敏感。妊娠后期硬膜外间隙变小，静脉充血，脑脊液量减少，使孕妇所需硬膜外局麻药量减少，局麻药进入血管的量可能增加。 全麻药量也应减少，尤其是有危险因素的患者。 麻醉剂量调整 肌松药均具有高度水溶性和解离度，不易透过胎盘。 大多数镇静和止痛药易透过胎盘，尽量选择丙泊酚、瑞芬太尼等短效且代谢稳定的药物。 吸入麻醉药抑制子宫收缩，且孕妇的吸入麻醉药MAC降低（七氟烷1.5，异氟烷1.0） 麻醉剂量调整 对胎儿的影