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儿童神经源性膀胱治疗现状及进展 　　[摘要] 儿童神经源性膀胱发病率高，严重危害患儿的生命与生存质量，其治疗是迄今尚未解决的世界难题。儿童神经源性膀胱的治疗已取得了巨大的进步，但总体效果仍欠理想，目前治疗方法复杂多样，新的技术不断应用于临床，治疗的理念不断被更新，因此有必要对近年来的治疗现状及研究进展做一综述。 　　[关键词] 神经源性膀胱；治疗；儿童 　　[中图分类号] R694 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0034-03 　　神经源性膀胱括约肌功能障碍（neuropathic bladder-sphicter dysfunction，NBSD）是指中枢性或外周性神经病变导致膀胱和（或）括约肌功能障碍[即储尿和（或）排尿功能障碍]，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病，简称神经源性膀胱。近年来随着尿动力学检查技术进步以及下尿路功能障碍术语的标准化使小儿NBSD得以更加准确的诊断和治疗，其病死率明显降低，但仍有30%～40%的病例出现肾功能损害，5岁前病死率仍高达14%，形式依然严峻。目前认为治疗的首要目标为保护上尿路功能，次要目标为恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，提高患儿生活质量[1]。近年来新技术不断应用于临床，治疗理念也在更新，现综述如下： 　　1 间歇清洁导尿治疗 　　间歇清洁导尿治疗（clean intermittent catheterization，CIC）适用于逼尿肌活动低下和逼尿肌无收缩导致膀胱排空障碍的患者。自1971年Lapides等提出CIC的概念以来，目前已基本替代无菌导尿及连续导尿[2]。CIC没有年龄限制，它适用于各年龄段，因儿童进行操作较为困难，需要临床医师教会患儿或其家属正确的导尿操作，治疗前需明确患儿尿道控尿机制正常，下尿路无梗阻，可顺利插管。CIC操作方便、经济、可行、并发症少，被认为是保护膀胱顺应性、恢复低压贮尿功能、减少与之相关上尿路并发症的最好方法。其联合抗胆碱药应用被认为是治疗NBSD的标准治疗方案[3]，目前CIC主要有以下三种方法。①配合饮水计划定时间CIC，该法方便、疗效肯定，在临床最常用。但儿童患者很难完成严格的饮水计划，实施较为困难，其导尿间隔可参照患儿安全膀胱容量及饮水量，并通过记录导尿日记逐步掌握其??律，一般建议婴儿每天6次，学龄儿童每天5次。②根据膀胱内尿量CIC，可克服以上方法的缺点，目前的问题主要在于如何方便、准确地测定膀胱内尿量。近年来有报道采用便携式B超膀胱容量测定仪测定残余尿量，但小于2岁的婴幼儿，其结果并非可靠[4]。③根据膀胱内压力CIC，理论上以膀胱内压指导CIC最为合理，膀胱内压尚未达到安全压[40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]时进行导尿，更有助于上尿路功能的保护，对逼尿肌过度活动患者意义重大。但尚未见应用于儿童的报道。 　　2 膀胱再训练 　　膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，现已成为NBSD患儿不可缺少的治疗措施，在临床上得到广泛应用，它能在一定程度上恢复膀胱及控尿功能，提高患儿的生活质量[5]。主要包括行为技巧（定时排尿）、排尿意识训练、反射性排尿训练（扳机点刺激排尿）、代偿性排尿训练（Crede手法和Valsalva法）、肛门牵张训练及盆底肌训练等。 　　3 药物治疗 　　3.1 针对逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱的药物治疗 　　目前在儿童比较常用的是抗胆碱能药，如托特罗定、奥昔布宁等，疗效肯定，均有不同程度的口干、便秘、视力模糊等副作用。新一代的抗胆碱能药索利那新已进入临床，其选择性更高，副作用更小。抗胆碱能药在减少逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力，使残余尿量增加，因此部分患者需加行间歇导尿。对于口服药物副作用不能耐受的患者，通过膀胱腔内灌注给药。另外进行膀胱内灌注树脂毒素（RTX）、透明质酸酶、辣椒辣素或辣椒辣素相似物等也可降低膀胱感觉传入，在成人应用疗效肯定，在NBSD治疗中占有一席之地，但因其有创性，一般作为二线治疗，在小儿应用报道较少。膀胱逼尿肌注射A型肉毒杆菌毒素治疗近年来在NBSD的治疗中成为热点，适用于逼尿肌反射亢进或逼尿肌尿道括约肌失调的患儿，尤其是抗胆碱能药物效果不佳或不能耐受足够剂量时。A型肉毒毒素可通过抑制乙酰胆碱的释放，产生去神经作用，导致可逆性肌肉麻痹，减少储尿期膀胱逼尿肌无抑制收缩，有效改善逼尿肌过度活动所致的尿失禁，但药效仅维持6个月，需要重复注射，其风险是可导致尿潴留而需行间歇导尿[6]。Romero等[7]认为A型肉毒毒素膀胱壁注射是治疗高逼尿肌压和低容量膀胱的一种理想选择，有时候可能取代膀胱扩大术。 　　3.2 针对逼尿肌无反