山东互联网医疗卫生信息服务申请表.DOC

受理编号： 宁卫网申字[ ]第 号 受理日期： 年 月 日 宁夏互联网医疗保健信息服务 复核申请表 申请网站名称：_______________________ 申 请 日 期：_______________________ 自治区卫生计生委 填 表 说 明 一、填写要求 1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。 3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。 5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。 二、受理地点：自治区政务中心卫生计生委窗口 地? 址：银川市兴庆区文化西街 邮? 编：750001 联系电话：0951-6982686，6982687 原通过审核编号： 申办复核日期： 是否超期：□是 □否 网站（频道）名称： 网站类别： 网站设置地点： 网站服务器设置地址： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 网站IP地址： 网址： 主办单位名称： 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 继续提供服务年限： 自 年 月 日 至 年 月 日 服务性质：□经营性 □非经营性 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 电话： 传真： 邮编： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 栏目内容是否有变化：□是（附说明） □否 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： □1、《互联网医疗保健信息服务审核同意书》原件；两名医疗卫生专业人员两名医疗卫生专业人员卫生专业技术职务任职资格证书、学历证书复印件与医疗卫生专业技术人员签订的有关服务或聘用协议。 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 附件1 互联网医疗保健信息服务专业人员名录 姓名 性别 年龄 职务 职称 毕业学校及专业 备注