临床误诊逻辑分析.pptVIP

第九章 临床误诊的逻辑分析 徐州医学院 王 勇 2011年10月 第一节 临床误诊的原因 误诊，即错误的诊断。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适和有了某种疾病的痛苦，求助于医生，并经过医生的诊断，医生对疾病得出的结论与疾病的本质不一致。 造成误诊的原因是多方面的，有主观因素也有客观因素。 有人提出“医德、思维方式、技术”是误诊的三大因素。 一、临床误诊的客观原因 临床资料的局限性 (1)注重现象，忽略本质。 (2)诉说不清，遗漏病史。 例如： 有一男性11岁患儿，由于低热、咳嗽、全身皮肤起荨麻诊，左侧胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的无痛性包块(2个月后自行消失)，先后经4家医院检查，其中嗜酸性粒细胞在0.18～0.70之间。 胸片：左胸腔积液，双侧肺门阴影增大，后来又出现心包积液及睾丸鞘膜积液。 曾被诊断为肺门淋巴结结核、结核性胸膜炎、胸部结核、结核性心包炎、反应性嗜酸粒细胞增多症和丝虫病。抗结核病治疗无效。后来，又进一步详细询问病史，了解到患儿曾经下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情况。再查肺吸虫抗原皮试强阳性，才确诊为肺吸虫病。误诊达3年9个月。 (3)伪造病史，夸大病情。 (4)隐瞒病史，讳疾忌医。 2. 辅助检查的相对性 (1)对辅助检查的过分依赖性 例如 一例上颌窦纤维肉瘤的患者，在1年之内曾先后在4家医院就诊，先后7次作病理检查，但是结果各异。7次诊断结果分别为： ① 右上颌窦先天性囊肿； ② 肉芽瘢痕组织伴有坏死与化脓； ③ 慢性炎症改变； ④ 慢性炎症、坏死肉芽组织； ⑤ 炎性假瘤； ⑥ 复发性纤维瘤伴有恶变及溃疡形成； ⑦ 纤维肉瘤伴慢性炎症。 (2)辅助检查的时间性和阶段性  3. 疾病本身的复杂性与多变性 (1)新病种层出不穷 (2)多病共存、同病异症、异病同症 (3)疾病的整体性与局部性、共性与个性不易把握 (4)疾病发展的动态性与不稳定性 二、临床误诊的思维根源 1.先入为主，削足适履。 这种思维方法与辩证唯物主义认识论相反，不是主观反映客观的认识过程，而是一种先入为主地要客观适应主观意识的错误思维。 一女性14岁患者，1970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾因阵咳，痰中带血，并有胸闷。2～3h后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县医院就诊，经胸部X线透视未发现金属异物。3个月后因不规则发热、咳嗽、痰中带血及睡眠和运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，被诊断为右下肺炎。患者及家属均曾向医生提供了上述异物吸入史，但接诊医生却认为X线透视未发现金属异物，估计异物已从消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。 此后曾反复发热、咳嗽、咳痰，5年中发作达16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次做胸部X线透视均诊断为右下肺炎。直到5年后才在另一家医院诊断为右下肺支气管异物。因异物被肉芽组织包裹无法取出，后在全麻下行右肺叶切除术。本例支气管异物误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却主观地认为异物已从消化道排出。在5年内病情反复发作达16次之多，经治医生既不查反复感染的原因，又不进一步使用更准确的检查方法。做了8次X线胸部透视，竟没有一次想到透视显影欠佳而需要拍摄X线片，致使“肺炎”错误诊断持续了5年。 2. 惯性思维，一成不变 思维惯性可以理解为脑细胞的活动具有某种固定的运动状态，或带有一定倾向性的固定思路性质，也是思维的静止性。 3. 感知不足，囿于片面。 这种思维形式是指思维的片面性。临床医生把诊断的视野仅局限于自己所熟悉的狭小圈子里，习惯于用局部的变化去解决所面临的疾病现象，形成只顾局部而失去整体的思维倾向。 一男孩右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒则出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。 7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。 患者家属也曾向接诊医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的病史，但仍未引起接诊医生的注意，诊断为“鼻息肉”。仓促施行“鼻息肉摘除术”。直到最后在某市级医院就诊，诊断为外伤性脑脊液鼻漏，脑膜膨出。经神经外科手术后痊愈出院。 4. 止于表象，忽略本质。 这种思维活动方式仅停留在对事物的表象认识上，而忽略向深层次的发展和探究。“只见树木，不见森林”是思维表面性的形象表述。 5. 迷信经验，轻视理论。