二0一三 AHA STEMI 解读.pptxVIP

2013 AHA/ACC STEMI指南解读 张博 指南背景 继欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2012 年公布新版ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American Collegeof Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2012年底在线发布了2013 版美国必威体育精装版STEMI 诊治指南）。新版指南在2004 版以及2007、2009 两版指南更新的基础上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI 指南做出进一步更新。 首次医疗接触 --- 器械时间 药物 – 介入策略 直接PCI — 支架选择及辅助器械治疗 药物治疗 – DAPT 及 强化他汀 首次医疗接触 — 器械时间 新版指南对STEMI 诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。 相关背景 多项随机对照试验的post-hoc 分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120 分钟两者预后基本相似。 在2007 年ACCF/AHA 指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—器械时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。在新版指南以及2012 版ESC 指南中，此时间点后延至120 分钟。 相关背景 三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2 年死亡风险。Transfer-AMI 研究显示与溶栓后保守治疗组相比，立即转运PCI 组可以有效减少高危患者30 天主要不良心脏事件（死亡、再发心肌梗死、再发心肌缺血、新出现/ 恶化的心力衰竭以及休克）风险。而在纳入7 项早期转运PCI 相关RCT 研究的荟萃分析中，溶栓后常规早期转运介入策略可以有效降低30 天及1 年死亡和心肌梗死发生率，并且不增加主要出血风险。值得注意的是，荟萃分析中纳入的患者囊括高危患者和非高危患者，提示所有患者似乎均可在此策略中获益，回归分析显示高危患者获益更为显著 新版指南中明确指出：除了合并心源性休克/ 急性重症心力衰竭患者（ⅠB）以及溶栓失败患者（ⅡaB）需紧急行转运介入检查/ 治疗外，同样建议对于血流动力学稳定以及临床溶栓成功的患者早期冠脉造影检查，推荐级别为Ⅱa，证据级别为B。 易化PCI 易化PCI 是经PCI 前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。然而，两项RCT 和荟萃分析显示，与直接PCI 相比，易化PCI 未能有效减少主要不良心脏事件风险，并且MACE及出血性风险明显增加。 该策略可以在非介入医疗中心开展并且提高转运安全度 转运介入检查时间窗以及溶栓后PCI 治疗指征 溶栓后超过24 小时患者仍可考虑行常规或缺血驱动的转运介入治疗。但需注意的是，患者临床稳定，且STEMI 大于24 小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。 对于溶栓后PCI 治疗的适应证做出了更为明确的规定：对于合并心源性休克/ 严重心力衰竭、无创检查显示中—高危心肌缺血、自发性或极易诱发心肌缺血的患者，PCI 治疗为Ⅰ类推荐；对于溶栓失败或再发心肌梗死的患者应尽快行PCI 治疗，推荐级别为ⅡaB类；对于溶栓成功且临床稳定的患者，溶栓后3 ～ 24 小时进行造影检查，对于罪犯血管存在严重狭窄的患者建议进行PCI 治疗，推荐级别仍为ⅡaB。 由于中国医疗资源和医疗中心配置不尽合理，直接PCI 和转运PCI 的时间达标率较低，药物易化PCI 更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。 直接PCI — 支架选择及辅助器械治疗 DES or BMS ? 既往研究显示，DES 虽然可以降低支架内再狭窄以及靶血管再次血运重建机会，但并未证实可以降低死亡率及再次心肌梗死发生率。当然DES 并未增加早期及晚期支架内血栓发生风险。因此新版指南也将DES 与BMS 同列为Ⅰ级推荐。 DES or BMS ? 新版指南也指出，大多数情况下虽然很难判断STEMI患者是否可以耐受长期双联抗血小板治疗，但对于明确的出血高危、无法坚持1 年双联抗血小板治疗、预计1 年内接受有创或手术操作的患者，应选择BMS 而不推荐植入DES。因此，由于BMS 性价比的优势以及对于长期双联抗血小板的要求相对较低，其仍应在直接PCI 治疗中占据重要的地位。 血栓