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创伤性休克控制性液体复苏 中南大学湘雅三医院 李亚勇 概 述 创伤性休克是一种常见的临床危急综合症。是导致创伤死亡的重要原因。 我国每年死于各类创伤总人数已达70万，在人口死因构成中占第四位，已经被纳入国家疾病控制计划。 概 述 非出血性休克的原因 概 述 创伤心源性休克是心功能不良的结果。 常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。 概 述 张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。 典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。 概 述 感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人。 如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院等等。 概 述 神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。 病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓。 治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等。 概 述 肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。 外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。 治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。 创伤性休克液体复苏 早期复苏的时机 早期复苏的时机 早期复苏的时机 对未控制出血性休克,给予小剂量（限制性）补液,首次液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml,其后根据情况可给一定的等渗溶液。 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。 早期复苏的时机 对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立静脉通道，但不输液； 如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。 液体复苏的历史 液体复苏的历史 随着大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用,越来越多的证据证实： 输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加； 对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响； 这些最终增加了多脏器功能障碍综合征等的 发生,提高了死亡率。 考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果, 人们开始研究新的复苏液体和复苏方法。 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏概述 1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。 观察结果如下： 限制性液体复苏概述 Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术）：补液方式 失血量 存活时间不补液 27.0±6.7% 160.7±29.7minRL-35ml/kg.h 29.0±4.1% 233.5±6.5minRL-70ml/kg.h 50.2±3.1% 207.6±17minRL-105ml/kg.h 62.7±7.1% 158±26min 限制性液体复苏概述 在这之后Capone 等进行了更深入的研究： 1）大鼠先按 3 ml/100g 放血，然后断尾（75%） 2）模拟 90 min院前期，给或不给液体 3）模拟 60 min医院处理，处理出血，输液包括血液 4）3天观察期。 限制性液体复苏概述 40只大鼠分四种处理如下： 第1组不给任何处理对照 第2组院前期不给液体 第3组院前期用LR维持MAP 40 mmHg 第4组院前期用LR维持MAP 80 mmHg 然后医院期第2、3、4组给液体和血维持MAP 80 mmHg，血球压积 30%。 限制性液体复苏概述 存活时间 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院外未治疗，院内大量补液