护理文书规范书写和常见问题.ppt

护理文件书写常见问题(7) 医嘱单记录中存在的问题（3） 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 护理文件书写常见问题(8) 护理记录单书写中存在的问题 护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明“患者诉……” 如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 “病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……” 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。 护理文件书写常见问题(9) 护理记录单书写中存在的问题 抄袭医师的病程记录 护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。 护理文件书写常见问题(10) 护理记录单书写中存在的问题 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为100ml，护理记录则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。 记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。 护理文件书写常见问题(11) 护理记录单书写中存在的问题 记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。 如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01” 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。 护理文件书写常见问题(12) 护理记录单书写中存在的问题 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人骂人、对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录 病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。 护理文件书写常见问题(13) 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 护理告知 护理告知 护理告知－知情同意 护士与患者之间，权利与义务的关系 护理告知－护患沟通 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别 护理告知 护患沟通 法定性 法律要求 护理技巧 范围，内容 特定护理事项 护理、生活等多方面 对象 先患者，后家属 随机 性质 护理工作一部分 与护理工作有关 护理告知 告知的主体 护士 告知的对象 首先是患者，其次是患者家属 告知的内容 与治疗、护理相关的内容 告知的方式 口头、公示为主，少用书面告知 护理告知 告知的意义和作用 履行法定职责 增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷 增强护理效果 预防医疗事故、护理事故 护理文书规范书写与常见问题 论 题 前言 病历等文书的证据价值 护理文书的书写 医疗告知——护理告知 前言 护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一 护理评审是医院评审的重要组成部分 护理文书 医护人员要转变病历观念（1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情