二尖球囊扩张术操作技巧和并发症预防.ppt

* 老年MS；目前老年定义指65岁以上者。国内报告多包括60岁患者。其特点：????????1)瓣膜病史长????????2)瓣膜条件差，均为钙化性MS，????????3)合并房颤多，占60-80%；????????4)心肺功能差；????????5)约20%合并冠心病。因此，老年MS属于相对适应证，球囊扩张终点≥1.5 cm2为宜，不宜超过1.8cm2。PBMV并发症约27-30%。扩张前应做冠状动脉造影，除外冠心病并存。2) 巨大左心房：超声检查左房?50mm为高度扩大，有报告?100mm巨大左房扩张成功。主要问题是房间隔穿刺及球囊导管的操作问题。可采用导丝导入法，解决球囊导管长度问题。????3) 房颤与血栓：文献报告，瓣膜病手术中发现左房血栓7-44%；二尖瓣狭窄合并左房血栓约41%。其中60%发生在左房耳部，40%发生在体部。尤其瓣膜病合并房颤（Af）的患者体循环发生栓塞占41%。 对MSAf患者术前必须常规行TEE检查，左房新鲜血栓是PBMV禁忌证；也有医生采取严格溶栓治疗后实行PBMV，但是也有失败报告，实施仍需谨慎。TTEE检查 没有血栓者， 江西省人民医院常规应用尿激酶10万单位静脉滴注2/d，4-5d. 术前1-2 天停药，而后，行PBMV。阜外医院采用口服华法林，调整INR 2－2.5，4-6周，术 前3-4天停药，复查凝血酶原活动度?50%后，才可施行PBMV。两家医院千例经均无 栓塞发生。 操作注意事项：实行PBMV应尽量远离左房耳部，避免触及血栓。????4) 急症PMBV：重症MS（MVA?1.0cm2），处于应激状态容易发生急性肺水肿。急症PBMV有成功报告。阜外医院12例均取得成功。适应证1)MS＋肺水肿，内科治疗无效；2)合并休克，不能在内科治疗下缓解；3)心肺复苏后经内科积极治疗血流动力学仍难以稳定者。操作注意事项：1）操作敏捷，尽量减少不必要的程序；2)操作要准确，不可失误；3) 此类患者主要是解决肺水肿，扩张二尖瓣要足够大。术者必须是熟练者，阜外医院有3例是在半卧位状态下，1位基础麻醉下完成操作。????5) 妊娠PBMV：孕妇血流量可增加40-50%。始于第6周，以第32-34周达高峰。MS孕妇心功能III－IV级时，孕妇和胎儿死亡率达6.8%。急性肺水肿情况下行二尖瓣闭式或直视分离术，孕妇死亡率3-5%、胎儿死亡率12%、胎儿早产率37%。 PBMV操作的安全性：1)治疗效果：一组44例报告，心功能IV级15例，III级25例，MVA由1.07?0.21cm2增加为2.32?0.36cm2，左房平均压28?10mmHg下降至14?7mmHg，44例均足月分娩，随访28?12个月，婴儿发育无异常。也有报告出现二尖瓣关闭不全，急症手术者。2)辐射计量；操作总曝光时间5-15分钟，辐射计量?致流产级致胎儿畸形的5rad的剂量。因此是安全的。操作注意事项：1)术前3天用黄体酮肌注，预防流产；2)PBMV过程用铅橡皮保护孕妇腹部及胎儿。3)术中减少不必要的透视。4)操作要求同于急症PBMV：敏捷、准确、够大。5)尽可能在妊娠20周后进行，此时胎儿主要器官已发育。 * * 造成的因素有:①房间隔穿刺定位不准，房间隔穿刺是整个操作过程中的关键步骤，如定位不准而穿刺可致心肌穿孔。②球囊导管不能顺利跨过二尖瓣口，易刺破左房壁。③房间隔穿刺针套管推进过深而穿刺左房“1。①双球囊较单球囊导管易致心肌穿孔，为避免心肌穿孔，应注意以下几方面:①房间隔穿刺点的定位:除传统的取左房阴影下1/3水平线与脊柱右1/3交界点处外，如左房影在透视下不太清晰，宜先做右房造影，Inoue也再次强调右房造影的重要性。卫)球囊导管过二尖瓣口困难时，可采用球囊导管在左房内呈反“C”字型，常能顺利通过，最小可通过0.scm匕的二尖瓣口L’‘‘:〕习。或在球囊内注入3一5mlCo2:气体充盈球囊产生Swan一Ganze导管效应，更易进人左室川;。书在穿刺房间隔时应密切注意压力监测曰6〕，在推进穿刺针套管时深度不宜超过Zcm，或不能超过脊柱太多，可防止刺破左房壁。①研究发现双球囊与单球囊导管法扩张效果一样，但单球囊法更安全、并发症少，故目前多用单球囊”7。③一旦出现心包填塞，应立即行心包穿刺或外科切开引流术。(2)穿刺成功的确认:确定穿刺成功的方法主要根据影像学指征(造影或注射造影剂显影)和血流动力学指征[左心房压力数据和(或)曲线],两种方法各有千秋。我们多联合使用两种方法以确认穿刺成功。 * 外科闭式分离术后再狭窄者，一般年龄较大、瓣膜损害较重、存在不同程度的钙化，加之原分离后的瘫痕等，行PBMV时瓣膜撕裂等并发症可能性增加，术中应慎重。亦有资料表明此类患者行PBMV是安全有效的。此类患者如再行外科闭式分离术