内科护理学第4章第6节肝性脑病的护理.ppt

出版社 医学分社 内科护理学 出版社 医学分社 内科护理学 出版社 医学分社 内科护理学 第四章 第六节 肝性脑病病人的护理 * ? 知识点 肝性脑病的病因病机、临床表现、护理措施。 案例导入 患者男性，43岁。于6年前患无黄疸型丙型肝炎，经治疗痊愈，近2年来常于劳累后乏力、周身不适，进食后饱胀、纳差，大便不成形，每日2次。近2个月来经常鼻衄。腹部逐日胀大伴少尿，每日约800ml，自服双氢克尿噻及速尿4天，尿量剧增每日达3000ml，连续3天。2天前烦躁不安，8小时前不省人事，而入院诊治。 体检：T：36.2℃，P：82次/分,R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志不清，呼吸深大，有肝臭味，面色晦暗，可见肝掌，腹部呈蛙腹肝脾触不清，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。腱反射、肌张力亢进。 实验室检查：腹水为漏出液。 胸片提示：心肺检查正常。 颅脑CT提示：未见异常。 问题： （1）请写出护理诊断。 （2）应采取哪些护理措施？ 一、 概述 1、定义 肝性脑病（hepatic encephalopath, HE)是由于急性 或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大 脑功能障碍，表现为神经和精神系统异常症状和体征， 涵盖多种临床综合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、 轻微肝性脑病和慢性间歇性门-体分流性脑病等，临床上 主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 2、病因及诱因 各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因，部分可由改善门静脉高压的门体静脉分流术引起，小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段，少数还可由原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。 多有明显诱因，常见的有上消化道出血、摄人过高的蛋白质饮食、感染、大量利尿和放腹水、镇静安眠药或麻醉药使用、电解质、酸碱平衡紊乱、便秘、外科手术、饮酒和突然戒酒等、大量静脉输液。 3、病机 肝性脑病的发病机制尚未完全明了。一般认为本病 产生的病理生理基础是由于肝细胞功能衰竭和门腔静 脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道 和体内的一些有害的代谢产物，不能被肝脏解毒和清 除，进人体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。 关于肝性脑病发生机制的学说主要有：如下， （1）氨中毒学说 氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。 血氨升高主要是由于氨的生成过多或代谢清除减少所致。 认为氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，这一 过程引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞能量供应不 足，不能维持正常功能。 此外，氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、 三磷酸腺苷、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酰 胺是一种有机渗透质，可导致脑水肿。谷氨酸是大脑重要 的兴奋性神经递质，谷氨酸减少，大脑则处于抑制状态。 同时，氨还可与抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA)受体 结合，直接抑制中枢神经系统的功能。 （2）假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成，兴奋性与抑制 性神经递质保持生理平衡。 肝功能不全时，由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体 侧支循环的形成，苯乙胺及酪胺直接经体循环人脑，由于 苯乙醇胺及嫜胺与儿茶酚胺递质结构相似，又不能正常传递冲动，故称假性神经递质。 如假性神经递质被脑细胞摄人而取代正常的神经递质， 则神经传导发生障碍。假神经递质释放后引起神经系统某 些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍， 使大脑发生深度抑制而昏迷。 （3） γ -氨基丁酸/苯二氮卓复合体 （GABA/ BZ)学说 大脑的主要抑制性神经递质γ-氨基丁酸也可由肠道细 菌产生，在肝功能衰竭时肝对γ -氨基丁酸（GABA)的清 除减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激活脑内 GABA受体，造成大脑功能紊乱。 GABA受体还可与苯二氮卓（BZ)类药物结合形成复合 体，激活该复合体，使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物 的敏感性增高，易造成昏迷。 （4）氨基酸代谢不平衡学说 肝功能不全时，血中