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福建省医师多点执业相关表格格
附表1:
福建省医师多点执业注册申请审核表
姓 名:
医师执业类别:
医师执业范围:
第一执业地点:
填表时间: 年 月 日
福建省卫生厅监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时,按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。
姓 名 性 别 照片 民 族 出生年月 毕业学校 学 历 所学系、专业 健康状况 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证
日期 医师执业证书编码 注册机关 注册
日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格
发证机关 发证
日期 最近一次医师定期考核时间、机构及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 执业注册情况 第一执业地点 注册日期 第二执业地点 注册日期 拟增加执业地点 第一执业地点医疗机构意见
法定代表人(负责人)签名:
(盖章)
年 月 日
拟增加执业地点的医疗机构意见
拟聘用类别:
拟聘用科目:
法定代表人(负责人)签名:
(盖章)
年 月 日
第一执业地点注册卫生行政部门意见
经办人签名:
(盖章)
年 月 日 附表2:
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓 名:
医师执业类别:
医师执业范围:
第一执业地点:
填表时间: 年 月 日
福建省卫生厅监制
填 表 说 明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名 性 别 照片 民 族 出生年月 毕业学校 学 历 所学系、专业 健康状况 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证
日期 医师执业证书编码 注册机关 注册
日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格
发证机关 发证
日期 执业注册情况 第一执业地点 注册日期 第二执业地点 注册日期 第三执业地点 注册日期 拟取消执业地点 取消执业地点
原 因
第一执业地点医疗机构意见
法定代表人(负责人)签名:
(盖章)
年 月 日
拟取消执业地点的医疗机构意见
法定代表人(负责人)签名:
(盖章)
年 月 日
第一执业地点卫生行政部门意见
经办人签名:
(盖章)
年 月 日
附表3: 福建省医师多点执业备案表
姓 名 性 别 照片
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