病例分享--SCAP 20101225.ppt

病例分享 福建省立医院 李瑞慧 病例简介 一般情况：男性,56岁。 基础疾病：乙肝小三阳性 ，白癜风。 主诉：发热 咳嗽4天于2010年7月26日入院。 现病史：4天前因受凉后出现畏冷、发热,体温最高达40℃,伴咳嗽,痰少。在社区诊所输液治疗(用药不详),病情无好转。入院前2天外院就诊。 入院前检查： 血常规：WBC 14.38×10^9/L N 86%, 胸 片：左下肺炎 入院前用药： 头孢哌酮/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染无好转。 入院前1天,排黄色稀水便2次。 入院查体 T 37℃ P 84次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg SpO2:94%(吸空气)。 神志清楚, 左中下肺叩诊浊音,左中下肺闻及少许湿性罗音。 心率84次/分,律齐。 腹部（—) 双下肢无水肿 实验室检查 血常规：WBC 11.34×10^9/L N 87.2% PLT 315×10^9/L 血凝系统：Fig 6.3g/L, D二聚体1.87g/L 生 化：白蛋白 25g/L 球蛋白 31g/L , 血磷 0.32mmol/L 尿蛋白:2+,隐血3+,白细胞20.9个/ul 粪脓球2+,红血球1+ 感染指标：血NAP积分220分,CRP 211mg/L, 降钙素原 6.12ng/ml 血清TBAB阴性 肺炎支原体抗体阴性，嗜肺军团菌抗体阴性 HIV抗体阴性 血清CD3:45%,CD4:19%,CD822% CD4/CD8:0.86 自身免疫抗体全套阴性 初始治疗： 拜复乐400mg QD 止咳化痰及营养支持和磷酸肌酸钠 1.0 BID纠正低磷血症等治疗 病 情 进 展 入院后12小时开始发热,体温高达39.5℃，经退热处理后体温下降。入院后20小时再次高热 查体：T：40 ℃ P：120次/分 R:35次/分, BP100/70mmHg SpO2:80%。 神志模糊,呼吸急促，左中下肺少许湿性罗音，心率120次/分 ，律齐 血常规:WBC7.9×10^9/L N 88.9% PLT 62×10^9/L 血气分析:PH:7.549 PaO2:47.5mmHg, PaCO2:19.6 mmHg(FiO221%) 氧合指数（PaO2/FiO2）：226mmHg 病情进展后复查 7月27日胸片：左肺大片密度增高影,左侧肋膈角,膈面不清。 1、目前诊断？ 2、进一步治疗？是否需要调整治疗抗生素？ 调整治疗方案： 停拜复乐 改厄他培南 1 gd+ 阿奇霉素 0.5g qd+甲强龙40mg qd 加面罩给氧, 60分钟后SPO2:90-95% 6小时后复查血气氧合指数： 329mmHg(135/0.41) 7月28日胸部CT:左肺大片状密度增浓影,左侧胸腔少量积液,右肺少许淡薄影,纵隔多发淋巴结肿大。 血常规：WBC 8.9×10^9/L N80.7% PLT 91×10^9/L（2010.07.30） 尿粪常规正常 痰培养阴性 痰找抗酸杆菌阴性 复查血磷1.1mmol/L 支气管镜检查（2010.8.3）： 左下叶外后基底段见大量脓性分泌物,抽吸干净后见管腔通畅。 气道分泌物细菌培养阴性,未检出抗酸杆菌。 病 情 转 归 体温好转。 呼吸衰竭纠正。 复查胸部CT病灶明显吸收。 2次血培养阴性。 转 归 8月4日复查胸部CT与7月28日对比明显吸收。 8月6日,再行支气管镜检查：左肺下叶未见明显分泌物,予冲洗见少量稀薄分泌物,镜下所见明显好转。 血常规：WBC 9.0×10^9/L N56.7% PLT 276×10^9/L。 NAP及CRP正常。 停用厄他培南改头孢哌酮/他唑巴坦 患者拒绝行TBLB和经皮肺穿刺活检于8月10日出院。建议2周后复查胸部CT。 8月24日复查胸部CT:左下肺类圆形密度增高影,边界清楚。 1.左下肺肿块性质？ 2.进一步检查？ 随 访 8月25日行经皮肺穿刺 病理报告:左下肺穿刺物镜下见结核肉芽肿。 患者转肺科医院进行抗结核治疗。 一个月后复查胸部CT左下肺病灶较前缩小。 讨 论 患者男性,56岁,急性起病,畏冷 发热,咳嗽 咳痰,左中下肺闻及湿性罗音，血白细胞中性粒细胞升高,胸部影像学左肺大片实变影,符合社区获得性肺炎诊断。 入院后第2天病情加重,出现高热