二0一六胸痛急诊思维规培生课件.ppt

治疗—溶栓 溶栓治疗过程中注意事项 （4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 （5）溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。 1.溶栓前必须确定诊断; 2.溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天; 3.慎重考虑适应症与禁忌症; 溶栓治疗注意事项 溶栓禁忌症 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 溶栓禁忌症 相对禁忌证： (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。 治疗—抗凝 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。 治疗—抗凝 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。 初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。 而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。 治疗—抗凝 普通肝素 首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，（维持剂量）继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。 在初始24小时内需每4～6小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。 治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。 治疗—抗凝 磺达肝癸钠 是选择性Xa因子抑制剂。 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。 严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50％使用。 治疗—抗凝 华法林 华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。 根据2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。 治疗—抗凝 新型口服抗凝药物 近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者 治疗—抗凝 治疗时程 PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明： （1）PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗； （2）6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比，PE复发风险相似； （3）长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。因此，抗凝治疗的时程应因人而异。 实验室检查 超声心动图： 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下