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第十一章烧伤伤员的护理 第 一 节烧 伤 概 论 烧伤的面积判断 中国新九分法 手掌法 烧伤的深度判断 三度四分法 Ⅰ°（红斑）：伤及表皮层，生发层存在。皮肤干燥无水疱，灼红，痛觉过敏。愈合初期有色素。 Ⅱ°（水疱） 浅Ⅱ°：伤及表皮的生发层和真皮浅层。薄壁水疱，基底潮红，疼痛剧烈。愈合不留瘢痕，多留色素沉着。 深Ⅱ°：伤及真皮层。厚壁水疱，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝。愈合留有瘢痕。 Ⅲ°（焦痂）：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。无水疱，皮肤干燥无弹性，如皮革状或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痛觉消失。常需植皮而愈合。 烧伤的严程度评估 轻度烧伤： Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或 Ⅲ°烧伤面积10%-19%；或Ⅱ° 、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。 烧伤的病理生理分期 急性渗出期（休克期） 2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。 感染期 从回吸收期开始持续到创面愈合。 修复期 炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复， Ⅲ°烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。 烧伤病人的现场急救 迅速脱离热源。 抢救生命。 保持呼吸道通畅。 保护创面和保暖。 其它救治：复合伤的处理、纠正低血容量、镇静止痛等。 快速转送。 烧伤病人入院后的初步处理 轻度烧伤：主要为创面处理。 中、重度烧伤 了解受伤史，记录生命体征，注意呼吸道烧伤和其它合并伤，必要时行气管切开。 建立静脉输液通路，制定补液计划，进行补液。 留置导尿，记录每小时尿量、尿比重。 清创，估算烧伤面积、深度。 广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 创面污染严重或有深度烧伤者应注射破伤风抗毒血清，并使用抗菌素。 创面的处理 Ⅰ°无需特殊处理。 包扎疗法：多用于小面积或四肢烧伤病人。小面积浅Ⅱ°烧伤清创后，水疱若完好应保存，只需抽去水疱液后消毒包扎。若水疱已撕脱，可用无菌油性敷料包扎。 暴露疗法：多用于大面积烧伤病人或不便包扎的部位。 半暴露创面：用单层抗生素或薄油纱布覆盖创面。 深度烧伤应正确选择外用抗菌药物，采用积极的手术治疗，早期切痂、削痂、植皮（游离皮片移植、皮瓣移植、大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒植皮、网状皮片移植等）。 烧伤休克的防治措施 早期补液方案 第一个24小时的补液量 =体重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）烧伤面积×1.5ml/kg +2000ml生理需要量 晶体和胶体液量比为2 ：1。 晶体液首选平衡液，胶体液首选血浆，生理需要量多用5%-10%葡萄糖。 第一个24小时总量的一半在伤后8小时输入，另一半在其后的16小时输完。 第二个24小时的补液量按第一个24小时计算量的1/2，再加生理需要量。 烧伤全身性感染的防治 及时积极地纠正休克。 正确地处理创面。 合理使用抗生素。 加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持（尽可能EN）。 第二节烧伤病人的护理 烧伤病人的护理评估内容 受伤史评估 伤情评估 休克期：呼吸功能、血容量、烧伤面积与深度、烧伤严重程度分类。 感染期：创面和全身感染、消化道并发症（应激性溃疡、腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张等） 修复期：营养状况、运动功能。 心理和社会支持状况评估：认知程度、心理承受程度、家属心理状态、经济状况。 治疗后评估：康复状况、功能状态、心理和认知状况、预后判断。 烧伤病人常见的护理诊断 有窒息的危险 皮肤完整性受损 体液不足 有感染的危险 组织灌注量改变 营养失调：低于机体需要量 自我形象紊乱 烧伤病人的护理措施 吸入性损伤的护理：重点要保持呼吸道通畅。 休克期的护理 监测病情变化：生命体征、血氧饱和度、尿量、比重、PH及有无肌红、血红蛋白尿。 液体疗法的护理：按照补液计划，一般先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。尽量避免口服补液。 创面的护理：包扎疗法、暴露疗法、半暴露疗法的护理。 感染的护理： 严格消毒隔离； 严密观察病情； 做好口腔及会阴护理，防止创面污染； 加强治疗性导管的护理，严格无菌原则； 根据细菌培养和药物敏感试验结果合理选用抗菌素及抗霉菌药物； 加强营养，提高免疫力。 心理护理 疼痛护理 康复期护理：营养护理和康复锻炼。 小 结 第一节 烧伤概论 烧伤面积的判断 烧伤深度的判断 烧伤的严重程度评估 烧伤的病理生理分期 烧伤病人的急救与治疗处理方法 第二节 护理 烧伤病人的护理评估内容 常见的护理诊断 护理措施 复习思考题 烧伤面积的估算方法。 烧伤深度判断的三度四分法及其特点。 烧伤严重程度是如何划分的