伤寒论的讲义13.ppt

* * 七、结胸证 学习要求： 掌握热实结，熟悉寒实结胸证。了解结胸证脉要占及预后、了解脏结证。 (一)结胸证辨证 [原文] 问曰：病有结胸①，有藏结②，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128) [词解] ①结胸：有形之邪凝滞于胸膈，以胸脘部疼痛为主证的疾病。 ②藏结：与结胸相似，但性质不同。脏结是由于脏气衰竭，阴寒凝结的病证。 [提要] 论述结胸证的脉证特点 [释义] ⑴按之痛――既结胸证所见的心下部硬满疼痛和拒按的实证体征。因邪气与痰水等有形之物，凝结于心下部而致。 ⑵寸脉浮――寸主上焦，浮为表脉，寸浮指邪气束表（亦有人认为热邪在胸，故寸脉浮）。 ⑶关脉沉――关主中焦，沉主里有痰水。 *寸浮关沉――用脉象来说明表邪化热入里，与痰水相结而成结胸的病理。 *按之痛――为结胸证的主证之一，包括137条大陷胸汤证与138条小陷胸汤证的证候。 (二) 热实结胸 1.大陷胸丸证 [原文] 病发于阳，而反下之，热入因作结胸①；病发于阴，而反下之，因作痞②也。所以结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，柔痓状③，下之则和，宜大陷胸丸。（131） 大陷胸丸方 大黄半斤　葶苈子半斤，熬　芒硝半升，杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸④一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。 [词解] ①结胸：证名，是有形之邪结于胸膈，以胸脘部位硬痛为主证之一。 ②痞：证候名，痞有闭塞不通之意，如心下痞，即心下有闭塞不通的感觉。 ③柔痉状：痉是以项背强直，角弓反张为主证的疾病。有汗为柔痉，无汗称刚痉。 ④弹丸：古代弹鸟的弹子，其重量约10g。 [提要] 辨结胸，痞证的成因，以及热实结胸偏于上的证治。 [释义] 分二段释义。 第一段：从“太阳病”至“下之太早故也”。 ⑴病发于阳而反下之――“阳”指表，病在表，而用下法是误治。 ⑵热入因作结胸――言病因病机。因误下，致使邪热内陷，与痰水等有形之物相结于胸膈而成结胸。 ⑶病发于阴，而反下之――阴指里，若非里实，不可下，下之则误治。 ⑷因作痞也――因误下，损伤脾胃之气，升降失常，气机滞塞 ，故成痞证。 第二段：“结胸者”至宜大陷胸丸”。论结胸病主要临床表现。 ⑴结胸者――言结胸，当有胸膈，心下硬满痛（主证） ⑵项亦强――水热互结偏于上，则津液凝聚，经脉失濡，故有颈项强急，俯仰不能自如。 ⑶柔痉状――言项强象柔痉一样头汗出，这是胸中的郁热上蒸之故。 ＊以方测证有葶苈子，杏仁可知病位高，有肺气不利的病理，故当有呼吸急迫的症状。 ⑷下之则和，宜大陷胸丸――结胸证是热与水结于胸膈心下，故用大陷胸丸下之则，水热去而病愈，故言“下之则和”。 大胸丸证： 主证：胸膈，心下硬满痛，颈项强直，汗出(呼吸急迫) 病因病机：水热互结于胸膈心下，病势偏于上。 治法：逐水破结，峻药缓攻。 方药：大陷胸丸。 方义： 甘遂―峻逐水饮，破其结滞。 大黄、芒硝―泻热破结以荡实邪，配甘遂则泻下作用更为强，但药物用量少有峻药轻用之意。 葶苈子、杏仁―泻肺导滞，以驱在上之水结。 *本方峻药制丸剂，并有白蜜甘缓，故峻泻药变为缓攻之药。 方歌： 大陷胸丸法最超，半升葶苈杏硝调， 项强如痓君须记，八两大黄取急消。 [现代临床应用] 凡大陷胸汤现代临床应用的诸疾，属体质偏弱，正气偏虚，以及病热偏重于上者，可以本方化裁治疗。 2.大陷胸汤证 [原文] 太阳病，脉浮而动①数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气②动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气③内陷，心下因革更，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，馀处无汗，剂④颈而还，小便不利，身必发黄。(134) 大黄六两去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升， 快利，止後服。 [词解] ①动：见于关上，基形如豆，多见于疼痛证，其形状，应指滑利，无头无尾，脉搏动弹指。 ②阳气：指阳邪、热邪。 ③客气：指外来的邪气。 ④剂：《说文》“从刀者，齐之如用刀也”，“齐，禾麦出穗上平也”，引伸为凡平等之称也。 [提要] 辨表证误下而形成结胸证与发黄的证治。 [释义] 分三段释义 第一段：从“太阳病……表未解” ⑴太阳病，脉浮而动数 浮则为风――浮脉主表，反映风邪在表。 数则为热――数脉主阳盛，主热。 动则为痛――正邪相争，阴阳相搏，主头痛。 　数则为虚――承“数则为热”而来，指热邪并未与体内有形之实相结， ⑵表未解的证候： 头痛，发热――表证无疑。 微盗汗出，反恶寒――盗汗与现在的盗汗不同，是指自汗出的症状，是里热外蒸而汗出