伤寒论的讲义17.pptVIP

* 二、脾约证 ［原文］ 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则革更，其脾为约，麻子仁丸主之（247） 麻了仁丸方 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮) 厚朴一尺(炙，去皮) 杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂) 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加以知①为度。 ［提要］论述脾约证及其治疗。 ［释义］ ⑴趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数――趺阳脉属足阳明胃经之脉，可候脾胃气的盛衰。趺阳脉浮，主胃阳亢盛，胃中有热，所以说“浮则胃气强”，脉涩主脾阴不足，所以受胃阳约束，而不能为胃行其津液，使津液偏渗于膀胱，而不能濡润于肠道，故少便数，大便硬。所以说“涩则小便数”。 ⑵浮涩相搏，大便则革更，其脾为约，麻子仁丸主之――“浮涩相搏”是指浮脉和涩脉同时出现，说明胃阳盛而脾阴不足，脾受胃阳约束，不能为胃行其津液濡润肠道，则胃燥而大便必然硬，所以言“其脾为约”。“其脾为约”，就是脾阴不足，受胃阳约束，而不能为胃行津液之意。 ⑶麻子仁丸主之――上述的大便硬，小便数，是胃热脾阴不足，而胃肠失润所致。所以用麻子仁丸泻热润肠通便。 麻子仁丸证 主证：大便硬，小便数，脉浮而涩。 病因病机：胃热约束脾的转输功能，以致津伤肠燥便秘。 治法：泻热润肠通便。 方药：麻子仁丸 方义： 本方是小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药 小承气汤―以泄热去实，行气导滞。 麻子仁―为主药，润肠滋燥通便。 三、阳明病寒证 学习要求 了解阳明病寒证 [原文] 阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒①（190） [词解] ①中寒：“中寒”即与伤寒之互词，是“伤”之意。因寒邪不是从表而入，故曰“中寒”。 [提要] 以能食不能食辨别阳明的中风与中寒。 [释义] 胃居中焦，为水谷之海，主受纳与腐熟水谷，所以胃中有寒热，必反映到饮食方面。内经说“胃热则消谷善饥”。阳明有寒，寒为阴邪，使胃阳受困，胃寒则不能食。所以不能食者名阳明中寒。 阳明中风，风为阳邪，所以中人易化热，热则“消谷善饥”故“能食”，则为名阳明中风。中寒原因与感邪有关外，更重要的是取决于患者的体质。胃阳素盛之人，邪易化燥生热，形成阳明中风，胃阳素弱之人，邪从寒化，形成中寒。 ［原文］ 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。　（243） 吴茱萸汤方 吴茱萸一升，洗 人参三两，生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 ［提要］ 辨阳明中寒与上焦有热所致的呕吐之别。 吴茱萸汤证 主证：食谷欲呕 病因病机：胃阳虚衰，受纳腐熟无权，寒饮内停，浊阴上逆。 治法：温胃散寒，降逆止呕 处方：吴茱萸汤 方义： 吴茱萸―温胃散寒，降逆止呕。 生姜―增强散寒止呕之功。 人参、大枣―补虚和胃，中焦升降之枢纽。 ＊吴茱萸尚有暖肝降逆之功，常用于肝胃寒逆呕吐。 ＊吴茱萸汤方歌及现代临床应用见少阴病309条。 第三节 阳明病变证 一、发黄证 (一) 湿热发黄证 [原文] 阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆②者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 (236） 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升。内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 [词解] ①热越：热邪向外发泄。 ②水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。 [提要] 论湿热发黄,热重于湿的证治。 [释义] ⑴阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也――阳明病发热汗出，是由于热能外越，迫津外泄所致。热邪外越，汗出，则湿有出路，故不会造成湿热郁蒸肝胆，因而不能发黄。 ⑵但头汗出，身无汗，剂颈而还――由于湿热相合，热欲外越，但因湿羁糜而不得外越，只能上蒸，所以只头汗出，身无汗出，剂颈而还。 ⑶小便不利，渴引水浆者――由于热邪纠缠，湿邪不得下泄，故小便不利，里热炽盛，灼伤津液，故渴引水浆。 ⑷此为瘀热在里，身必发黄――此句为仲景对茵陈蒿汤证的病机的论述。由于热瘀（瘀与郁意同）于里，外不得越，下不得泄，湿热相蒸肝胆，则胆液妄行，则身必发黄。故用茵陈蒿汤清热利湿退黄。 ［原文］ 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 (260） ［提要］论阳明湿热发黄的证治 ［释义］ 本条当与236条互参则其意更明。 ⑴伤寒七八日――言外感病已日久，易引起传变。 ⑵身黄橘子色――身黄如橘子色鲜明，说明其属阳黄，故当有小便黄等特征。 腹微满――湿与热合，郁积于里，腑气壅滞之故。 ⑶小便不利――湿热不得从下渗泄，所以小便不利。 ⑷茵陈蒿汤主之――证属湿热蕴于里，熏蒸肝胆，胆汁溢于肌肤，故用茵陈蒿汤清热利湿，退黄。 茵陈