伤寒论的讲义11.ppt

* （二）肾阳虚证 1. 干姜附子汤证 [原文] 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，乾姜附子汤主之。（61） 乾姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 [提要] 论肾阳虚证的治疗。 [释义] ⑴下之后,复发汗――为误治，下之后复发汗，则阳气大伤。 ⑵昼日烦躁不得眠――因阳气大伤,阴寒内盛,虚阳浮越于上而扰乱神明,故患者烦躁。由于昼日阳气旺,虚阳得天时阳气之助,能与阴相争,故昼日烦躁不得眠。夜间阳气衰,阴气盛,虚阳无助,不能与阴想争,故而安静(安静是与烦躁相对而言,实际上烦躁过后,精神疲惫已极,呈似睡或大睡之状,并非安静如常). ⑶脉沉微――阳气大虚，鼓动无力之故. ⑷身无大热――言无三阳之实热。由于虚阳外扰而见烦躁，虽然与热证相似，但非真热所致的表现，所以言无大热以示警惕。 ⑸烦躁――是三阳病中多见，条文中的“不呕?￠不渴、无表证，脉沉微，身无大热”句，是仲景为鉴别三阳证而设。 ①不呕：少阳之烦，多为往来寒热，心烦喜呕并见。今不呕说明无少阳证。 ②不渴：阳明之烦躁，多与口大渴脉洪大，身大热等并见，今不渴说明无阳明证。 ③无表证：太阳之烦躁，表证明显，言无表证说明病不在太阳。 ⑹脉沉微――三阳烦躁，俱有真热外现，今身无大热，可知非三阳证候。 主证：昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、身无大热，脉沉微 病因病机： 太阳病误下后，复发汗，阳气大伤，阴寒内盛。 治法：急救回阳。 方药：干姜附子汤。 干姜、附子辛温大热，急救回阳，以治阴寒气盛大而阳气骤然大虚之证。 *“干姜守而不走，附子走而不守”，一守一走而温补人体内外之阳虚。 方歌： 生附一枚一两姜，昼间烦躁夜安常， 脉微无表身无热，幸藉残阳未尽亡。 ［现代临床应用］ ①本方常用于心衰水肿、肝硬变腹水、虚寒性胃脘痛、肾炎浮肿、感染性休克、低血压眩晕、美尼尔综合征等偏于阳虚者。治疗休克及低血压时，若与生脉饮合用则疗效更佳。 ②用于急性病后期之虚脱者，而对虚寒性胃绞痛、腹痛、腹泄等均有良效。 2. 茯苓四逆汤证 [原文] 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69） 茯苓四两　人参一两　附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两， 炙 乾姜一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 [提要]　 论汗下后阴阳两虚的证治。 [释义] 本条叙证简略，以方测证，可知阴阳俱虚,以阳虚为主，水气为患。故烦躁外当有恶寒，肢厥，下利， 脉沉微等证。 ⑴发汗，若下之，病仍不解――太阳病发汗过多，或用下法为误治，均可损伤阳气。 ⑵烦躁――阳气受损而虚，由于虚阳浮越于上，则心神不宁，故见烦躁。 主证：烦躁(恶寒，肢厥，下利，脉沉微) 病因病机：误用汗下阳虚，阴亦不足，或兼有水气。 治则：回阳救逆，益阴（有水气则兼伐水邪） 方药：茯苓四逆汤 方义： 茯苓―健脾，宁心安神。 干姜、附子―破阴回阳，与茯苓相配，可通阳利水以消阴翳。 人参―回阳中有益阴之意，与茯苓相配可壮元气以安精神。 甘草―益气和中。 方歌： 生附一枚两半姜，二甘六茯一参当， 汗伤心液下伤肾，肾躁心烦得媾昌。 茯苓四逆汤证与甘草干姜汤证的鉴别 茯苓、人参甘草 回阳救逆兼发水邪 烦不分昼夜，尚有恶寒，肢厥，下利, 脉沉微等 阳虚为主阴亦虚 茯苓四逆汤 干姜附子 破阴回阳 昼日，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热，脉沉微（病轻势急） 阳气暴虚 干姜附子汤 干姜、附子 温阳回逆 烦躁 肾阳虚 共同点 方药 治法 证候 病机 ［现代临床应用］ ①张丽珍氏报导，用本治疗风湿性心脏病，心衰，肺源性心脏病，冠心病，心肌　　梗塞，右束枝传导阻滞（right bundle branch block)等。 ②据瞿汉云氏报导，用本方加减治疗88例耳源性眩晕，结果服药3～53剂，全部病愈。3～6个月后复发10例，仍用本方加减治疗有效。本方又可治疗震颤性麻痹（paralysis agitans) 。 ③慢性肠炎，慢性结肠炎，肠结核等疾病，属肾阳虚，腹胀满，而烦躁者，可用本方治疗。( 聂惠民: 伤寒论与临证·广东科技出版社1993.182) ④有报导阴阳两而小便频数，夜起数十次，尿清量少，而尿道不痛症而获效。 ⑤有报导用本方治疗失眠兼疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉虚弱者有效。 ⑥用本方无脉症（Pulseless disease)有效。其症见，神志昏迷，四肢厥逆，面色苍白，寸关尺三部均不显。 [原文] 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动①，振振欲擗地②者，真武汤主之。（82） [词解] ①身瞤动：身体筋肉跳动。 ②振振欲擗地：擗(pì），通