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肺炎
肺炎,是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎
病原体可通过下列途径引起肺炎:空气吸入;血行播散;临近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。此外,还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。
肺炎的解剖分类:
大叶性肺炎:(肺泡性)首先在肺泡引起炎症,经Cohn(肺泡间孔)孔向其他肺泡扩散。X线表现为肺叶或肺段的实变阴影
小爷性肺炎(支气管性):经支气管侵入,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,无实变征象。
间质性肺炎:病原体多是支原体
病因分类:
细菌性肺炎:肺炎链球菌,金葡,甲型溶血性链球菌
非典型病原体所致肺炎:军团菌,支原体,衣原体
病毒性肺炎
其他病原体所致肺炎:弓形虫寄生虫
理化因素所致肺炎
患病环境分类:
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。常见病原体为肺炎链球菌,支原体,衣原体
医院获得性肺炎(HAP):也称医院内肺炎,是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而入院48小时后再医院内发生的肺炎,包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎
免疫低下宿主肺炎:多为G-感染?
临床表现:(1-4中任意一项+5,同时排除其他疾病, 即可诊断)
常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛
发热,多高于38
肺实变的典型体征:叩诊浊音,语颤增强,支气管呼吸音,湿性啰音
白细胞计数大于10 或小于4
胸片:实变,斑片样渗出,大小不等结节,空洞,间质改变,胸腔积液
肺炎严重程度的评估,其严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度;肺部炎症的播散;全身炎症反应程度
重症肺炎的标准:(满足1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎)
主要标准有:
需要有创机械通气
感染性休克需要血管收缩剂治疗
胸片显示48小时病变扩大50%
少尿20ml/h
次要标准:
呼吸频率大于等于30
氧合指数小于等于250
多肺叶浸润
意识障碍/定向障碍
氮质血症(BUN=20mg/dl)
白细胞减少,小于4
血小板减少,少于10
低体温,小于36
低血压
确定病原体
痰,最常用的下呼吸道病原学标本。每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个,白细胞小于25个,或鳞状上皮细胞:白细胞小于1:2.5,才算合格标本。大于等于10 cfu/ml,可以认为是致病菌
经纤维支气管镜或人工气道吸引
防污染样本毛刷
支气管肺泡灌洗
经皮细针吸检
血和胸腔积液培养
尿抗原试验
鉴别诊断:
肺结核
肺癌
急性肺脓肿
肺血栓栓塞症
非感染性肺部浸润
治疗:抗感染治疗时最主要的环节
青壮年、无基础疾病的CAP——青霉素、第一代头孢;对耐药肺炎链球菌——氟喹诺酮类(莫西沙星,吉米沙星);老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——氟喹诺酮类,二、三代头孢,B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂,联合大环内酯类;HAP——二、三代头孢,B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂
重症肺炎的治疗首选广谱、强力抗菌药物,并足量,联合应用。
一旦怀疑肺炎,马上给予首剂抗菌药物。疗程至少5天,大多数需要7-10天,或更长
肺炎临床稳定标准:
体温小于等于37.8
心率小于100
呼吸频率小于24
血压:DBP大于等于90
呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于90%或PaO2大于等于60
能口服进食
精神状态正常
如果服药72小时后症状无改善,可能的原因有:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;特殊病原体感染(结核,真菌,病毒);出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(免疫抑制);非感染性肺炎;药物热
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
多为CAP,通常是大叶性肺炎
症状:多有上呼吸道感染的前驱症状;起病急骤,高热,寒战,全身肌肉酸痛,可有胸痛,咳嗽,痰少,铁锈色。
体征:口角鼻周单纯疱疹;早期无明显异常。肺实变时有相应体征。
X线表现:大片炎症浸润阴影或实变影,可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液
治疗:一经诊断,不必等待细菌培养结果,立即给予抗菌药物治疗。首选青霉素G。
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症
经呼吸道感染或血行感染
症状:起病急骤,寒战,高热,胸痛,痰脓性,量多,带血丝或呈脓血状。毒血症状明显,精神萎靡,可早期出现周围循环衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入或静脉吸毒史,咳脓性痰少见。
体征:早期可无,与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行,后可出现散在性湿罗音,可有肺实变体征,气胸或脓气胸有相应体征
胸片:多样性:肺段或肺叶实变,形成空洞,或小叶状浸润,其中多个或单发的液气囊腔;易变性:一处炎性浸润消失
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