安徽血吸虫病病人医疗救治实施方案修订稿.DOC

晚期血吸虫病腹水型临床路径 （征求意见稿） 一、临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为晚期血吸虫病腹水型。 (二）诊断依据 根据血吸虫病诊断标准（WS261－2006)和《晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发[2006]4号），符合晚期血吸虫病（腹水型）的诊断标准。 1.有长期反复的血吸虫疫水接触史或有明确的血吸虫病治疗史。 2.粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵。 3.除具备血吸虫病肝纤维化的临床症状外，还以长期和大量腹水为主要表现。 4.排除其他原因所致门脉高压症、腹水。 5.符合晚期血吸虫病腹水型失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 6.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 (三）治疗方案的选择 根据《血吸虫病防治手册》、《晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发[2006]4号）、《临床诊疗指南－消化系统疾病分册》、《实用内科学》等临床诊疗指南。 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入)。 2.消除病因及诱因（如血吸虫病原治疗、戒酒、停用有损肝功能的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.血吸虫病原治疗：在肝功能基本改善，低蛋白血症得到纠正，腹水消退，全身情况好转条件下，酌情进行病原学治疗。 4.支持和对症治疗。 （四）进入路径标准 1.第一诊断符合晚期血吸虫病腹水型。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）住院期间检查项目 1.入院后需完成的检查 （1）血常规（含血小板、血型）、尿常规、大便常规+潜血。 （2）血吸虫病原（肠镜、粪检）、免疫学检查（IHA、DIGFA、DLIA、ELISA)。 （3）肝炎标志物检查（HBV、HCV)。 （4）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白 (AFP)、CEA、抗-HIV。 （5）肝、胆、脾B超。 （6）心电图。 （7）胸部X光检查（含钡透视）。 （8）胃镜检查。 （9）腹水检查(腹水常规＋生化)。 2.根据患者具体情况可选择项目 （1）腹水病原学检查，腹部CT检查。 （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （六）腹腔穿刺术（必要时可以多次进行，并可以腹腔注药） 1.适应症：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似并发自发性腹膜炎者。 2.麻醉方式：局部麻醉。 3.术后处理 （1）用腹带、防感染。 （2）观察血压、心率。 （3）纠正电解质紊乱。 （4）必要时补充白蛋白。 （七）治疗方案 1.一般治疗 （1）卧床休息、限制钠盐或水分摄入。 （2）护肝、降酶、抗肝纤维化处理：护肝药物可选用肝安、肌苷、还原性谷胱甘肽、维生素等；降酶可选用甘利欣、强力宁、茵枝黄、门冬等；抗肝纤维化可选用复方丹参、大黄蛰虫丸、西列宾安等，有条件还可用促肝细胞生长素、鳖甲软肝片等。 （3）营养支持：原则上应给予高热量、高质量蛋白、维生素丰富的饮食，但有肝性脑病者应限制蛋白入量。严重低蛋白血症，高度顽固性腹水，酌情给予新鲜血、血浆、白蛋白。 2.利尿疗法 选择适宜药物联合用药，并采用间歇疗法。一般以每天减轻体重不超过0.5 kg为宜，并动态观察病人的肝肾功能及电解质情况。 （1）钾、钠交换抑制剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯蝶啶，前者通过拮抗醛固酮而发挥作用，后者则直接抑制制远端肾小管钾、钠交换，两者均为保钾利尿药，为治疗肝硬化腹水的首选药。 （2）肾袢利尿剂：主要有呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），单独使用易致低钾血症，因利尿作用太强易诱发肝性脑病，使用时应密切注意尿量，肾功能损害者慎用。推荐与醛固酮拮抗剂或钾制剂联合应用，应注意速尿片与安体舒通片的比例为40mg∶100mg，螺内酯和速尿联合用药时应根据尿量（1500～2000ml/d,体重减轻每天0.5～1kg左右为有效）调整用药剂量。不同种类利尿药宜交替使用。 （3）噻嗪类利尿剂：单独作用时应注意补钾。 （4）渗透性利尿剂：甘露醇或低分子右旋糖酐。 （5）与利尿剂有协同作用的药物：可利新（在血溶量不足，肾功能衰竭时应用常有效，但价格昂贵）、酚妥拉明（有增加内脏血流量，升高门脉压，诱导出血可能）多巴胺等。 3.自身腹水超滤浓缩回输 在严格无菌条件下，2～4小时放出腹水4000～6000ml（放腹水后加压腹带），经超滤或透析浓缩后回输。 4.中医中药 可参考《血吸虫病防治手册》。 （八）出院标准 1.肝功能基本正常或改善。 2.症状缓解，腹水消退或减少。 3.无严重电解质紊乱。 （九）变异及原因分析 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。 2.合并结核性腹膜炎