徐迎春_CPC-浙江大学.PPT

CPC 徐迎春 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科 Email: xuyingchun782@ 病史资料 患儿吴某某，女性，10岁 因“反复咳嗽伴发热15天，咯血一次”入院 15天前无明显诱因下出现高热，伴咳嗽，干咳为主，渐剧，无气喘、胸闷，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，当地医院给予“头孢噻肟”等治疗5天，体温不退。3天前咳嗽明显加剧，有痰不易咯出， 曾咯出少量暗红色血液， 无血块，今转来我院。 发病来神萎纳差，神志清。否认结核接触史。 过去史、个人史和家族史无殊。 体格检查 T 39℃， RR 45次/分, W 29Kg P 120次/分, BP 108/75mmHg 神志清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下呼吸音明显低。心音中，律齐，无杂音，腹胀，肝肋下2cm，剑突下2cm, 脾肋下1cm ，神经系统检查阴性。 化验检查 血常规： WBC 16.5×109/L N 67% L32% Hb 78g/L PLT 138×109/L CRP 160mg/L 血气分析： PH 7.456 PaO2 75.7mmHg PaCO2 42mmHg Na+ 137mmol/L K+ 3.3mmol/L 入院胸片 初始诊断： 右下肺炎 肺炎治疗前评估 病原学 严重程度 并发症 基础疾病或伴发疾病 肺炎的病原学 细菌与病毒是肺炎的主要病原 四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌； 病毒病原以呼吸道合胞病毒为主，在婴幼儿肺炎初始阶段尤其重要，其它病毒：流感、副流感、腺病毒、麻疹等； 非典型病原体重要性在增加(肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、军团菌）； 其它微生物：结核菌、真菌、寄生虫、原虫等； 非感染原因：吸入性肺炎等（物理、化学刺激）。 肺炎治疗前评估 病原学：细菌性？ 严重程度：轻 并发症：右下肺不张 基础疾病或伴发疾病：无 治疗原则 病因治疗 症状治疗 一般支持治疗 并发症治疗 初始经验治疗 万古霉素 ivgtt q8h 氨苄西林/舒巴坦 ivgtt q12h 对症处理：退热、雾化 治疗无效的对策 治疗5天体温不退，咳嗽未见好转： 病原菌未能覆盖或二重感染？ --更改或加用抗生素 有无并发症？--胸腔积液？ 进一步寻找病因与病理学证据 --胸部CT、纤维支气管镜 病原学检查 痰培养阴性 血培养阴性 痰呼吸道病毒抗原检查阴性（RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒） 痰肺炎支原体DNA阴性 血肺炎支原体、肺炎衣原体s-IgM均阴性 纤维支气管镜检查 镜下见右下支气管开口处一肉芽样组织，钳取小块组织块送病理检查。 活检组织病理学检查 低倍显微镜下可见 1 干酪样坏死灶 2 上皮样细胞 3 Langhans多核巨细胞 4 抗酸染色阳性 ① ② ③ 病理组织学检查 (Langhans多核巨细胞） 最后诊断：肺结核 nucleus 结核病的诊断水平 DNA mRNA translation protein manifestation Molecular biology biochemistry serology Clinical diagnosis Pathogen Pathology 诊断水平—病理 呼吸道粘膜活检 肺组织活检 淋巴结活检 诊断水平—病菌 组织或液体标本抗酸杆菌染色 特异高99% 敏感性50%以上 晨痰、胃液 集菌法，重复2次以上 标本结核杆菌PCR 结核杆菌培养（BACTEC） 抗酸染色阳性 纤 支 镜取得病理或病菌诊断的良好工具 60%可发现支气管异常，如管腔干酪样物质阻塞、肉芽组织、气管受压等，阳性率高于成人患者； BAL细菌培养阳性率13％-46％； ELISA、PCR等检测技术使BAL结核菌检出率增高。 结核病的其它诊断方法 血清学诊断 敏感性特异性不足 临床诊断 临床表现 结核接触史 PPD试验结果 影像学诊断（胸片、CT） 诊断性抗结核治疗 结核菌在体内的播散(原发感染） 原发病灶 引流淋巴管 局部淋巴结