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临床血液学检验(理论核心考点
血液检验
红细胞检验
(一)再生障碍性贫血(AA)
简称再障,是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭,引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征是造血干细胞功能障碍和(或)造血微环境功能障碍,造血红髓被脂肪组织所替代(红髓脂肪变),导致全血细胞减少的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血和感染(伴发热),罕有淋巴结核肝脾肿大。
【分型】
国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。国外主要注重实验室特征,将AA依据严重程度分为重型(I 型、II 型)和轻型(I 型、II 型)
①急性AA:起病急、进展迅速、病程短。贫血呈进行性(加重),常伴有严重出血,出血部位广泛并常有内脏出血;半数病例起病时即有感染,严重者可并发败血症。治疗效果差,预后不佳,常在一年内死亡。此型又称重型再障- I 型。
②慢性AA:起病缓慢、病程进展慢、病程较长(一般在4年以上)。以贫血为主,出血和感染较轻,经恰当的治疗,病情可缓解或治愈,预后较好。此型又称轻型再障。慢性AA病情恶化,血象和骨髓象转变为急性AA的表现,称为重型AA- II 型。
【检验】
1、血象:以全血细胞减少,网织红细胞绝对值降低为主要特征,三系减少的程度各病例有所不同。贫血多为正常细胞性,少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。各类白细胞都减少,其中以中性粒细胞减少尤为明显,而淋巴细胞比例相对增多
血小板不仅数量减少,而且体积小、颗粒减少。急性AA时,网织红细胞<1%,绝对值<15×10^9/L;中性粒细胞绝对值常<0.5×10^9;血小板<20×10^9/L;慢性再障血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低,但各指标叫急性再障指标为高,达不到急性再障的程度。
2、骨髓象
①.急性再障:红髓脂肪变是AA的特征性病理改变,骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。造血细胞(粒/红/巨核 系细胞)明显减少 ,早期阶段细胞减少或不见,巨核细胞减少或缺如,无明显的病态造血。非造血细胞(包括:淋巴/浆/肥大 细胞等)相对增多,非造血细胞比例增高,大于50%,淋巴细胞比例可增高达80%。如有骨髓小粒,染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网,其中造血细胞极少,大多为非造血细胞。
②.慢性再障:病程中骨髓呈向心性损害,骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶,常因不同的穿刺部位,骨髓象表现不一致,需多部位穿刺或进行骨髓活检,才能获得较明确的诊断。多数患者骨髓增生减低,三系或两系减少,巨核细胞减少明显。非造血细胞比例增加,常>50%。如穿刺到增生灶,骨髓可表现为增生良好,红系代偿性增生,以核高度固缩的“炭核”样晚幼红细胞多见,粒系减少,主要为晚期及成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加,以脂肪细胞较多见。
③.骨髓活检:对诊断AA有重要价值。可见骨髓增生减低,造血组织与脂肪组织容积比降低(<0.34)。造血细胞减少(特别是巨核细胞减少),非造血细胞比例增加,并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。
【诊断】国内诊断标准
①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞相对增多。②骨髓至少一个部位增生低下或重度低下(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检,显示造血组织减少,脂肪组织增加)。③能除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、AAH、PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。
再障是一组异质性疾病,不同类型的AA治疗原则和预后不同。诊断为AA后,应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进行分型:
急性再障(重型I) 慢性再障 临床表现 发病急,贫血呈进行性加剧,
常伴严重感染、内脏出血 发病较缓慢,
贫血、感染、出血相对较轻 血象 处血红蛋白下降快外必须具备下列中的两条:
① Ret<1.0%;
② 中性粒细胞<0.5×10^9/L;
③PLT<20×10^9/L 血红蛋白下降较慢,
Ret、PLT及中性粒细胞减低,
但达不到AA的程度 骨髓象 ①多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多;
②骨髓小粒中非造血细胞相对增多 ①三系或两系减少,至少一个部位增生不良,如增生活跃,则淋巴细胞相对增多,巨核细胞明显减少;
②骨髓小粒中非造血细胞相对增多 二、鉴别诊断
①阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) :PNH是获得性克隆性疾病,与AA关系密切,可互相转化。不发作PNH与AA表现相似,但PNH出血及感染均较轻,NAP积分不增高;Ret绝对值高于正常,骨髓中红系增生较明显;细胞内外铁均减少;经溶血性疾病的实验室检查可确诊(如FCM检出CD55和CD59的表达缺
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