2010年执业医师专业一第5讲讲义.doc

临床执业医师专业综合(一)精讲班第5讲讲义 肺炎球菌肺炎 二、 肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺炎球菌(或称肺炎链球菌)所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。约占CAP的半数。 一、病因与发病机制 肺炎链球菌为革兰阳性球菌，成双或短链排列。菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫功能降低时致病：多数患者先有受凉感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受损．细菌被吸入下呼吸道．并在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的浸袭怍用：首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞、红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。 二、临床表现 (一)症状 典型症状：发热，胸痛，咳铁锈色痰。①患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。②起病急骤，有畏寒、寒战、高热．体温迅速上升到39～40℃，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。③呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血．典型者咳铁锈色痰。④肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，向肩部或腹部放射。⑤部分病人可有上腹压痛，消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等，可误诊为急腹症。 若病变范围广泛．可因缺氧而引起气急和发绀。严重感染可发生神经症状。如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内发生感染性休克。发病第5～10大时发热可减退。若使用有效抗菌药物可使体温在l～3天内恢复正常，病情好转。 (二)体征 患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性癌疹．有败血症表现 者可出现皮肤和粘膜出血点。 早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿哕音：肺实变范围较大时才有典型肺实变体征．如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。当病变累及胸膜．听诊可有胸膜摩擦音。 实验室和其他检查 三、实验室和其他检查 (一)血白细胞计数 白细胞计数增高，多在(10～20×109，中性粒缅胞多在80％以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。 (二)细菌学检查在抗菌药物使用前作血培养，20％可呈阳性：痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌(在细胞内者更有意义)则可能为肺炎球菌感染。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，在24～48小时可以确定病原菌。PCR及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。 (三)x线检查早期肺纹理增粗或受累肺段稍模糊，随病情进展可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液；消散期片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。多数在起病3～4周才完全消散。 四、诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据 ①突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症 状；②可有肺实变征或细湿哕音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④x线检查显 示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可作出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。 (二)鉴别诊断 1．干酪性肺炎 患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上 部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎 经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。 2．葡萄球菌肺炎 感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发 性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。 3．革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得 性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和(或)血的细菌 培养阳性是确诊的依据。 4．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量臭 脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。 5．肺癌 肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗 生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散 或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。 (三)并发症感染性休克；胸膜炎；脓胸；心包炎；脑膜炎和关节炎。