chapter7意外伤害保险.ppt

第七章 意外伤害保险 意外伤害保险概述 概念 特征 分类 意外伤害保险的保险金给付责任及 给付方式 保险责任 保险金给付 第一节意外伤害保险概述 一、意外伤害保险的概念 1.伤害 被保险人的身体受到损伤的客观事实。 伤害的分类 按起因分；按致害物分；按伤害的载体分 特征： 2.意外伤害 被保险人没有预见或无法预见；或虽预见到却因疏忽而未加注意的 偶然的、突发的 非被保险人本意，即违背被保险人的主观愿望的 技术上避免措施不可行 可能出于职责、义务、道义而无法规避 3. 意外伤害保险 被保险人因遭受意外伤害导致其身体残疾或死亡时，保险人按照约定给付保险金的人身保险。 注意： 意外伤害导致的死亡或残疾为保险金的给付条件。（因病致死、致残除外） 二、意外伤害保险的可保风险 1.一般承保的意外伤害责任 被保险人身体的伤害 由外界原因、意外事故所致伤害 非故意诱发的伤害 2.特约承保的意外伤害责任 一般包括：被保险人从事危险的体育活动、竞技体育比赛或其他冒险活动遭受的意外伤害。 3.不承保的意外伤害责任 被保险人在果实或故意犯罪活动中受到的伤害 被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害 被保险人在醉酒、吸毒后发生的意外伤害 三、意外伤害保险的特征 1.意外伤害保险与寿险的比较 相似点：保险标的－－人的生命或身体 保险金额的确定－－定额 2.意外伤害保险与财产保险的比较 相似点： 保险事故的发生强调偶然、意外和不可预见 保险期限一般较短 纯保费按照损失发生率确定 保险合同具有补偿性 责任准备金提取方法 不同点： 结论： 意外伤害保险是一种兼有给付性和补偿性的业务，具有寿险和财产保险的特征，属于“第三类业务”。 四、意外伤害保险的分类 按承保风险分为： 普通意外伤害保险 特种意外伤害保险－特定原因、特定时间、特定地点 按保险责任分为： 意外伤害死亡残疾保险 意外伤害医疗保险 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险 按投保方式分为 个人意外伤害保险 团体意外伤害保险 按实施方式分为 自愿性的意外伤害保险 强制性的意外伤害保险 第二节意外伤害保险的保险责任及保险金给付 一、保险责任 1.保险责任的内容 包括：死亡给付、残疾给付和医疗费用给付等 意外伤害所致残疾 意外伤害所致死亡 疾病所致死亡 生存至期满 2.保险责任的判定 （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 （2）被保险人死亡或残疾 死亡 医学上认定的死亡 依法推定死亡 残疾：被保险人机体损伤、器官缺损或功能障碍 保险期限内的意外伤害所导致的死亡、残疾或医疗费用支出应发生在责任期限内 两个概念的理解： 保险期限 意外伤害必须发生在保险期限内 责任期限 意外伤害保险和健康保险的特有概念，指被保险人自遭受意外伤害事故起，多长时间以内的死亡和残疾才构成保险责任。（一般为180天） 责任期限是确定残疾程度的期限 有利于判定意外伤害与死亡、残疾的因果关系 失踪不受保险期限的约束 （3）意外伤害必须是死亡、残疾的直接原因或近因 直接原因 近因 导致保险标的损失最直接、起决定作用的关键因素 3.除外责任与特别约定 除外责任 被保险人的故意行为 违反法律和公德的行为 特别约定 战争 激烈的体育活动或比赛 核辐射 二、保险金给付 1.死亡保险金给付 死亡保险责任的构成 给付方式－－规定死亡保险金的给付数额或占保险金额的比重 2.残疾保险金的给付 残疾的评定标准 残疾程度的评定（补充资料） 残疾保险金的给付 残疾保险金＝保险金额×残疾程度对应的给付比例 一次伤害，多处致残 残疾保险金＝保险金额×累积给付百分比 多次伤害 按每次致残程度分别给付保险金，累积不超过约定的保险金额 先残后死 责任期限内的死亡保险金 ＝约定保险金－已给付的残疾保险金 3.医疗保险金的给付 包括：实际医疗费用和住院费等项目，并规定了限额。 案 例－精神病发作受伤死亡案 1998年7月，田某参保了“团意险”，保额为 5万元。 9月田某突然精神异常，后病情加重，被强制送入精神病医院治疗。 10月5日，田某病情又一次发作，头部撞伤造成头外伤颅内出血死亡。 保险公司认为田某的行为是自杀，属于除外责任，拒绝了被保险人家属的索赔申请。 案例分析（一） 投保人田某在投保