《二十年教育反思录》03.doc

《二十年教育反思录》调查问卷 谢谢老同学的帮忙，大学四年，对于人生和教育，看了许多书，也思考了许多，如今，我想把所思所想都写出来，而一些论据，需要朋友的帮忙。把选项换成斜体或加粗就好，再一次的表示感谢 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 基本问题： 是否从小和兄弟姐妹一起长大？ 有（____人） 无 2、0-18岁，对自己影响最大的人____________________________(如：初中语文老师) 3、0-18岁，最喜欢的老师__________________________________(如：初中语文老师) 4、0-18岁，最不喜欢的老师________________________________(如：初中语文老师) 5、0-18岁，对自己影响最大的一件事________________________(如：转学) 6、0-18岁，是否有过重大疾病？ (有 (没有 7、是否有过转学？ (有 (没有 婴幼儿阶段（0-6岁）： 1、生活环境： (单位或企业家属区 (城区 (乡村 6岁之前主要由谁抚养？ (父母 (祖父母 (其他亲戚_______________ 小学阶段 1、小学时的班级成绩 (前十名 (前二十名 (前四十名 (前八十名 2、小学时班级成绩是否稳定？ (很稳定，几乎不波动 (有波动，波动范围在15名左右 (有15名以上的波动，但不频繁 (频繁的大起大落 3、小学时是否分过重点班？ (有，我在重点班 (有，我不在重点班 (没有 4、是否担任过班干部？ (有（(班长 (各类委员 (课代表（科目____） (小组长）(没有 5、小学时是否参加过关于课业的辅导班？ (有（(英语 (数学 (奥数 (作文 (其他_______） (没有 6、小学时是否参加过兴趣爱好班？ (书法 (绘画 (棋类 (乐器 (体育类 (其他______(没有 7、小学时每周的培训班和辅导班能上多长时间 (半天左右 (一天左右 (一天半左右 (两天左右 小学时的人生理想？____________________（如：当科学家） 小学时自己最感兴趣的事？_______________（如：做植物标本） 10、还记得小学时的性格是怎么样的么？ 10.1 内向0—外向10（ ）(填数字0-10，数字越大代表越接近外向) 10.2 好友较少0——好友较多（ ）（填数字0-10，数字越大代表越接近外向） 11、 还记得当时家人对交朋友有什么要求么？ (必须是“好学生” (必须是“乖孩子” (鼓励我接触各种类型的同学 (没有什么要求，父母不干涉我的交友 初中： 1、初中时的班级成绩 (前十名 (前二十名 (前四十名 (前八十名 2、初中成绩是否稳定？ (很稳定，几乎不波动 (有波动，波动范围在15名左右 (有15名以上的波动，但不频繁 (频繁的大起大落 3、初中时是否分过重点班？ (有，我在重点班 (有，我不在重点班 (没有 4、初中时是否参加过关于课业的辅导班？（可多选） (有（(语文 (数学 (英语 (物理 (化学 (其他）(没有 5、初中时是否参加过兴趣爱好班？（可多选） (书法 (绘画 (棋类 (乐器 (体育类 (其他_________ (没有 6、初中时是否有过叛逆期，即某一段时间总爱和师长父母作对？ (有，很明显的叛逆 (有，但只是心情很烦，行为上倒不太叛逆 (没有 7、初中时是否担当过课代表？（可多选） (有（科目 (语文 (英语 (数理化生 (政史地） (没有 8、初中时是否参加过学科竞赛？（可多选） (有（(语文 (英语 (物理 (化学 (生物 (其他） (没有 9、初中时最擅长的科目？（可多选） (语文 (数学 (英语 (物理 (化学 (生物 (政治 (历史 (地理 (没有 10、初中时最不擅长的科目？（可多选） (语文 (数学 (英语 (物理 (化学 (生物 (政治 (历史 (地理 11、初中时最讨厌学的科目？（可多选） (语文 (数学 (英语 (物理 (化学 (生物 (政治 (历史 (地理 12、初中时是否遇到过校园暴力？ (有，影响了我很长一段时间 (有，但只是几次，对我影响很小 (没有 13、初中时是否谈过恋爱？ (有，半个学期左右 (有，一个学期左右 (有，一个学期以上 (没有，但有过暗恋 (没有，也没有暗恋 14、还记得初中时的性格是怎么样的么？ 14.1 内向0—外向10（ ）(填数字0-10，数字越大代表越接近外向) 14.2 好友较少0——好友较多10（ ）（填数字0-10，数字越大代表越接近外向） 高中： 1、高中所在学校： (西安诸中学 (宝鸡中学 (渭滨中学 (石油中学 (其他_______________ 2、高中学校类型 (走读制（