《牙周病历书写》ppt课件.ppt

根据一系列的病史和检查，可以诊断为慢性牙周炎，然后进行治疗计划的设计及预后的判断，治疗计划就是口腔卫生宣教，牙周基础治疗（包括龈上洁治和龈下刮治），以及定期维护。但是考虑到患者有牙周病的家族史，所以预后判断只能是一般。 在签署了知情同意书之后，给患者进行本次的处置，口腔卫生宣教，和龈上洁治，第一次的洁治只清除龈上结石，龈下3mm以下的牙石要保留。然后，嘱患者一周后复诊 在洁治后1～2周，牙龈红肿基本减退，这时要复诊进行龈下刮治，首先要进行牙周系统检查，记录每颗牙的情况（菌斑，溢脓，松动度，根分叉病变， 出血指数，探诊深度， 牙龈指数），最后进行处置，刮治一般分为2个区段到4个区段分次进行，每次刮治后一周复诊继续处置。在完成所有区段的刮治后，要嘱患者1周，1个月，3个月及半年分别来复查，在治疗完成的6-8周以后，可以重新进行牙周系统检查，判断牙周维护情况，如果效果不佳，要重复刮治 最后总结一下，牙周疾病的检查及病历书写可以概括为这5个字…… 复诊： 检查：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻 （牙周系统检查） 处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。 3，约日复诊 牙周基础治疗及病历书写 问、查、评、治、护 问 症状、病史、卫生习惯、治疗经历、全身状况、社会习惯等 查 常规检查，牙周筛查，全面牙周检查，影像检查等 评 评估（病因、影响因素滞留因素、其他相关因素、效果预估、风险评估） 治 OHI——基础治疗——序列治疗——综合治疗——系统治疗 护 专业维护、个人维护； 短期维护、长期维护。 谢 谢！ 首先，牙周疾病的诊疗流程分为以下几点，问诊…… 而病历书写包括的是主诉…… 病历书写与诊疗流程是相对应的。首先，（点）主诉和病史的内容（点）都是需要通过与患者的交流问诊得来的，都是患者告诉我们的，了解这些以后，（点）开始进行检查，牙周疾病是个整体，并不像牙体牙髓治疗可以限定在某一颗或者某几颗牙上，所以检查也是全口的整体检查。检查之后，（点）得出疾病的诊断，同时，（点）根据病史和检查，要做出对疾病的预后判断，比如这个患者口腔卫生情况差，依从性很差，之前我们就有这种患者，晚上不刷牙，我们跟他强调重要性之后，开始刷牙了，坚持了一周，又不刷了，像这种患者，那么即使我们给做的治疗很完善，那他的预后肯定还是不好。所以我们一定要对他的治疗结果有个预先的判断。然后，在治疗之前非常重要的一点，（点）签署知情同意书，牙周治疗很特殊的一点是很难有大的好转，更多的对牙周情况的一个维护和维持，并且流程很长，经常要进行重复治疗，还要定期复查。所以一定要和患者交代清楚，签署知情同意书。在他同意了之后，（点）我们再进行处置 然后我们分别讲解一下病历书写的这些部分 由于牙周病患者的病情往往较为复杂，不仅表现在牙周病本身的复杂，其与患者全身的关系非常密切，因此，我们需要完整、详细的记录患者的病情，制定合理的治疗计划。牙周病历分为门诊病历和系统病历，今天要给大家介绍的是门诊病历的书写 首先是主诉，主要包括疾病发生的部位、症状和时间，一般不超过20字 通常，有牙周疾病的患者对口腔的保健意识并不是很高，一般是没有定期维护的习惯的，来就诊时，主要是出现了（点）牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛或者是口腔异味这些症状时，才来检查 一般主诉主要常见的有这几种，与牙龈炎症…… 然后围绕主诉，我们要问与主诉相关的病史，包括现病史，既往史，家族史和全身情况 现病史主要记录的是本次疾病从发病到就诊前的这段时间，疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面： 起病情况：这个症状是什么时候最开始出现的，什么情况下出现的，起病的缓急情况、出现之前有没有什么症状、发病时是什么症状及其严重程度，什么原因诱发的 主要症状和特点及演变情况；描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。 3) 伴随症状：主诉症状出现时有没有伴随其他一些症状，要找到伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。 4) 发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述 5) 发病以来一般情况的变化：如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。 6) 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，也要进行记录 既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的一些疾病情况，一般是独立的疾病，有可能与主诉疾病是有关系的，也有可能是没有关联的。主要包括 临床检查：按一定的检查顺序详细记录口内情况，包括粘膜、牙龈色形质…… 特殊检查：包括X线