《真菌病例分享》ppt课件.ppt

仁爱诚信 博学创新 仁爱诚信 博学创新 一般情况：＊患者男性，87岁，离休干部；＊因“意识不清20天”于2016-05-15入院； ＊既往史：有“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死”病史。 病 史 ＊现病史： 20天前突然出现意识不清，行头CT提示“脑梗死”，在我院以“脑梗死”住院治疗，给予抗血小板聚集、改善脑循环药物，病情无明显好转，转郑大一附院，住院期间合并肺部感染，呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染（舒普深针）治疗，因年龄大，故转回我院继续治疗。 病 史 ＊查体：体温37.0℃，心率104次/分，呼吸23次/分（呼吸机辅助，模式SIMV+PSV，潮气量480ml，呼吸频率12次/分，吸呼比1:1.9，PEEP5cmH2O，吸入氧浓度60%），血压170/88mmHg。嗜睡状态，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，右侧病理征阳性。中心静脉置管，留置胃管，膀胱造瘘术后，尿管通畅。全身皮肤见多处压疮。 查体 ＊辅助检查： 头CT（2016-05-07 郑大一附院）：1.左侧额部硬膜下出血（量约5ml）；2.老年性脑萎缩。 头MRI（2016-04-27 本院）：桥脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死；脑白质脱髓鞘；重度脑萎缩。 入院查血常规：中性粒细胞85%，白细胞正常。PCT0.387ng/ml，C反应蛋白90.02mg/L。尿常规：细菌37/ul。肝功能：白蛋白32.8g/L。丙肝抗体阳性。血气分析：呼碱+代酸。 辅助检查 入院后（05-15）给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q8h静滴4天，患者呼吸道分泌物多，行肺泡灌洗2次，均送痰培养+涂片。之后改为美罗培南针3.0g，q8h静滴。 入院后第3天（05-18）回示：G试验（-），第4天（05-19）回示：曲霉菌抗原阳性。 05-20复查血常规：白细胞22.66×109/L，中性粒细胞比率77.80%。给予氟康唑针应用。 05-21痰培养结果：拉氏普罗威登菌阳性，对美罗培南敏感。05-21膀胱造瘘不通畅，再次处理。 05-23转为浅昏迷。白蛋白24.1g/L。PCT1.03ng/mL，C反应蛋白91.63mg/L。低钠血症。床旁彩超提示：双侧胸腔积液。胸CT提示：1.双肺感染；2.双侧胸腔积液及心包积液；3.主动脉及冠状动脉走形区钙化，心影增大。 05-24上午行胸腔穿刺，12:20意识转为深昏迷，放弃出院。 治疗过程 出院诊断 1.脑梗死 2.肺部感染（原发性侵袭性肺曲霉菌病） 3.呼吸衰竭 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.冠心病 心房颤动 心功能III级 7.膀胱造瘘术后 8.低蛋白血症 9.电解质紊乱 10.混合性酸碱平衡失调 11.皮肤压疮（I-III度） 12.脑梗死后遗症 胸CT（2016-05-23 本院）： 辅助检查 ＊病例特点：1.老年男性，既往有“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死”病史；2.脑梗死并发严重肺部感染；3.治疗过程中行深静脉置管、留置胃管、膀胱造瘘术、皮肤压疮、低蛋白血症、混合性酸碱平衡失调、电解质紊乱、长期应用抗生素等；4.胸CT提示：肺部感染，心包积液、胸腔积液；5.血象、血沉、PCT逐渐升高；6.痰培养、涂片阳性。 病例解析 诊断IPFI的三个级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 + + + + 临床诊断 + + + - 拟诊 + + - - 注：原发性者可无宿主因素。 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）。 经验与教训 患者临床危险因素 广谱抗生素应用≥4d 5 中心静脉置管 5 驻留ICU ≥4d 5 应用抗生素≥4d 5 糖尿病 3 留置尿管 3 机械通气＞48h 3 计：29分 实验室危险因素 白细胞＞10×10 9/L 3 痰标本提示真菌定植 1 计： 4分 危险因素总分值：33分 注：美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分 经验与教训 肺曲霉菌感染患者，首选伏立康唑。而非氟康唑。 肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。  本病大多数为继发性感染，原发者罕见。 本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA