《眩晕的诊治》ppt课件.ppt

眩晕的诊治 大连市中心医院神经内科 蔺建文 概述 眩晕普通门诊占5~10% 耳科或神经科占10~20% 对前庭疾病病理生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。 目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。 眩晕患者诊断流程 诊断和鉴别诊断 第一步 确定是否眩晕发作 明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻还是觉得天旋地转？” 第二步 确定眩晕的性质 明确周围性还是中枢性眩晕。 关键病史包括： 发作的周期 持续时间 诱因及加重因素 伴发症状：神经系统症状 听力损失 表1 不同病因所致眩晕的持续时间及鉴别 表2 不同病因眩晕的诱发因素 表3 不同病因眩晕的伴发症状 表4 不同病因导致眩晕伴听力损失的鉴别诊断 表5 周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断 周围性眩晕的诊断要点： 眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。 体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I-II度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。 平衡功能受损但多仍能行走。 中枢性眩晕的临床症状特点： 眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。 体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。 可伴有其他神经系统损伤的体征。 后循环缺血的临床表现和诊断 误区： 头晕/眩晕 ＝椎基底动脉供血\不足（VBI） ＝颈椎病 一.背景 后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。 后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 1．对后循环缺血的认识历史 上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。 将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。 由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。 更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。 2．对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： ⑴PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 ⑵后循环缺血的最主要机制是栓塞。 ⑶无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。 ⑷虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。 基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。 3．后循环缺血的定义和意义 PCI:后循环的TIA/脑梗死。 同义词: 椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来