《类风关科讲课》PPT课件.ppt

2009 EULAR关于RA治疗的15条建议 推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而 非几种DMARD联合治疗 推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导 缓解，但应避免10mg/d以上剂量长期使用，小剂量 (5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高 血压、糖尿病等 推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或 金制剂。我国的独特选择--雷公藤多甙 推荐7、8：若经过初始DMARD治疗未达控制目标 ①有预后不良因素者：加用一种生物制剂 ②无预后不良因素者：换另一种DMARD 如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应 考虑选用生物制剂。 目前方法：联合TNF-α抑制剂和MTX 推荐9：对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制 剂或其他生物制剂 2009 EULAR关于RA治疗的15条建议 * 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 2012-07 概 述 RA是一种自身免疫性疾病 滑膜炎反复发作，导致关节结构破坏、 畸形和功能丧失 多系统受累，如肺、心脏、神经、血液、 眼等器官和组织 免疫紊乱是RA的主要发病机制 TNF-α破坏关节软骨和骨，造成关节畸形 T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态 IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等 发病机制 IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等 TNF-α破坏关节软骨和骨，造成关节畸形 T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态 IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等 病 理 关节炎 滑膜炎 关节外病变 血管炎 血管炎表现 类风湿结节 临床表现 病情呈慢性、反复发作，个体差异大 多数缓慢而隐匿起病 见于任何年龄，女性多见，男:女=1:3 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限； Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 关节外表现 类风湿皮下结节 病程晚期、RF持续阳性者 多见，提示病情活动 类风湿结节 肺部表现 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 肺动脉高压 关节外表现 心包炎最常见 贫血程度与病情活动度相关 脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎 上腹痛、恶心、黑便等，多与非甾体抗炎药有关 见于30%～40%患者，表现口干、眼干 继发性 干燥综合征 血液系统 神经系统 胃肠道 心脏受累 辅助检查 敏感性低，特异性高，有助于早期诊断 抗环瓜氨酸肽抗体 数量与疾病活动性和严重性呈比例 类风湿因子 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白 观察疾病活动性和严重性的指标 血沉 轻至中度贫血 血常规 实验室检查 影像学检查 类风湿关节炎X线进展的分期 I 期 关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松 II期 关节面下骨质疏松， 偶见关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏 Ⅲ期 明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏 关节间隙狭窄，关节半脱位等改变 Ⅳ期 除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直 关节影像 肺间质病变 MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段， 可显示骨髓部分的有水增强的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿，骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在，骨髓水肿常与随后发生的骨侵蚀性破坏有密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发生的前奏。 MRI检查 MRI早期侵蚀改变：骨髓炎（骨髓水肿） 3 months 1 year 3 month 1 year 2 years MRI的异常征象 滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等  1987年美国风湿病学会RA分类标准 ① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清类风湿因子含量升高。 有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。 2009 ACR/EULAR