《经典高血压》ppt课件.ppt

6、妊娠高血压 目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。 当血压升高170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。 孕期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂 。 长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。 注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。 IX 难治性高血压 定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%~20%。 1．难治性高血压原因的筛查 （1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实； （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）； 未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）； 以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因； （3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。 （4）选用适当的联合方案： 先采用3种药的方案例如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。 效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）； （4）调整联合用药方案： 在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。 X 继发性高血压 继发性高血压在高血压人群中约占5-10%； 常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。 1. 肾实质性高血压 常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。 肾实质性高血压的诊断 1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现； 2)体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等。 3）实验室检查：如尿常规；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣检查， 4)肾脏B超 ：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CT／MRI以确诊并查病因； 4)眼底检查；必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的“金标准”。 肾实质性高血压的治疗 肾实质性高血压应低盐饮食（每日6g）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d； 在针对原发病进行有效的治疗同时，积极控制血压在130/80mmHg，有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物； 长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物； 如肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。 2. 内分泌性高血压 1). 原发性醛固酮增多症（原醛症） 原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合症，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。 确诊试验包括口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验等 原发性醛固酮增多症的治疗: 服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也可用导管消融术治疗。 如患者不能手术，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂进行长期治疗；如为双侧肾上腺增生，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通）为一线用药，依普利酮为选择用药；推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗GRA 患者，以纠正高血压和低血钾。 成人地塞米松开始剂量为0.125～0.25mg/d，强的松开始剂量为2.5～5mg/d；仅有少数原醛症病人的报告使用其他药物如CCB、