《肝素患教第五章》PPT课件.ppt

* 除了刚才说的即刻并发症以外，还有一类并发症称为血液透析的远期并发症。常见的有肾性骨病、高钾血症、血脂异常等。 * 其中肾性骨病几乎是每个慢性肾衰竭患者都会发生的并发症，严重影响了患者的生活质量和存活率。肾性骨病可分为高转化型骨病、低转化型骨病和混合型骨病三种类型。 * 骨质疏松多表现为骨痛、易骨折、身高变矮等。如果你发生骨痛、肌肉无力，或者骨骼畸形、皮肤瘙痒等症状时，就说明肾性骨病已经比较严重了。很多病人在骨酸痛时，感到非常痛苦，连行走都变得十分困难。这需要马上让你的医生了解你的状况的。 * 为什么会发生肾性骨病呢。原因是多种多样的。钙磷代谢异常及PTH水平异常是主要因素。目前有研究发现，抗凝使用普通肝素可能引起骨质疏松。这里面的机制是多因素的，一方面骨合成降低了，而另一方面骨破坏却增加了。 肝素可能引起肠吸收钙不足，导致活性维生素D水平降低，所以即使你的饮食中，钙供给量是正常的，也有可能发生缺钙而骨质疏松。当然如果你的膳食本身已经缺乏活性维生素D，缺钙的可能性就更大，“钙”不足而发生骨质疏松。 另外肝素还会影响各种酶的功能，降低骨胶原合成和活性维生素D的活性，使破骨细胞的活性增加，导致或者加重骨质疏松。所以，如果发生肾性骨病，有可能你需要调整抗凝药物了。 * 那么如何治疗肾性骨病呢？临床上，医生对不同的肾性骨病，有不同的治疗方法。但大的原则都是减少患者体内的磷，纠正低钙血症，补充活性维生素D等。 另外，调整抗凝药物也是纠正骨代谢的一种方法，目前有研究发现，以低分子肝素替代普通肝素，引起骨量降低的情况较少，可以有效预防肾性骨病的发生。? 所以，有些研究因此建议血透患者选用低分子肝素。而对于那些使用普通肝素的患者需要密切观察，及时发现有无骨量减少、骨质疏松的情况，调整抗凝方案。 * 还有一种远期并发症称为高钾血症。通常患者检查会显示血中钾含量偏高。当患有高钾血症时，刚开始可能没什么症状，后来可能出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉，接着心率减慢，严重的情况可能表现出恐惧、烦躁、意识淡漠等精神上的改变，最严重的会因为心脏搏动的异常而死亡。 * 总的说来，高钾血症病人，往往心电图先有改变，然后才出现症状，所以心电图监护非常重要。临床上有一部分病人的高钾血症是由普通肝素引起的，因为普通肝素抑制醛固酮的功能，进而导致血钾升高。 * 但低分子肝素却不同，它可以改善醛固酮/血浆肾素的活性比，改善透析患者的高钾血症，因此推荐血透患者换用低分子肝素，能够在一定程度上减少高钾血症的发生。 * 另外，透析患者中有60%血脂异常，这是患者发生心血管疾病的重要因素，严重的会导致死亡。当然也不必害怕，血脂异常可以通过服用一些调脂的药物来帮你改善血脂代谢，调整血脂，从而避免一些心血管问题的发生。 * 针对引起血脂异常的原因，普通肝素是一个不可忽略的因素，因为它激活了脂蛋白脂肪酶，使甘油三酯升高了。另外高密度脂蛋白的降低、胆固醇水平的升高也与肝素有关 * 血脂异常的血透患者要及时调整用低分子肝素,可改善血脂异常。另外，调整透析液也是很有必要的，建议患者选用碳酸氢盐透析液。患者平时饮食上要有所控制，限制总碳水化合物，以粗粮代替细粮。 * 有些病人可能经常流鼻血，牙龈出血，而且还止不住，这是一个要引起警觉的信号，意味着出血风险大大增加了。慢性肾功能衰竭患者本身有凝血机制障碍，加之透析过程须全身肝素化，故容易导致出血，常见的出血部位为胃肠道（黑色便），亦可引起血性胸水、血性心包积液和眼底出血。大约一半左右的患者会有这个情况。 * 这就要解释下什么是出血倾向了。平时，我们偶尔会看到有些患者出现不正常的出血，例如皮肤、粘膜自发性的出血，还有些患者受到创伤后出血不止。例如不能控制的鼻、齿龈出血、关节出血（关节肿痛）、子宫出血、胃肠道出血（黑便）等 * 透析患者平常就应多注意，有出血征象（如皮肤出血点，结膜充血，内瘘出血，痰中带血等），及时告诉医生，以减少抗凝剂用量，或调整为低分子肝素。 * 他们这种现象就称为有出血倾向。出血过急、过多容易导致严重的贫血甚至危及生命。如果你发现有以上情况，务必与医生或护士联系，需要进行凝血状态评估。 * 因为血透患者长期应用普通肝素，而普通肝素抑制了凝血酶，同时影响血小板的功能，导致血小板数量减少，这些变化导致凝血过程出现障碍，就会容易发生出血却不容易止住，这是很危险的并发症。 * 具体到每个病人应该用哪种抗凝剂，通常我们会根据病人有无出血倾向，而分别采用不同的抗凝方法。 * 各种抗凝药物的药理作用机制、特性不完全相同，应该根据每位患者的具体情况选择合适的抗凝药和抗凝方案。如有出血倾向或有血脂和骨代谢异常，可选用低分子肝素； * 刚才我们讲到了肝素和低分子肝素。那这二者之间有什么不同呢。普通肝素是血液透析最常用的抗