《肺栓塞简洁版》ppt课件.ppt

下腔静脉滤网 下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网 急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证(如近期手术,出血性中风,活动性或近期出血) ; 大块PE的幸存者(任何复发PE都会有生命危险) ; 抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。 较年轻的患者使用滤网仍要格外小心,因为滤网的最长使用寿命无法肯定。 * * * * * * * * * * NPV * * * * * * * * * * * * * * * * * 重要的急性肺栓塞诊治指南 1、2000年欧洲心脏病学会（ESC） 2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案） 3、2003年英国胸科学会 4、2008年欧洲心脏病学会（ESC） 2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗 内容提要 1、处理流程 2、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 3、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 4、治疗更新 修正Geneva评分与Wells评分 修正Geneva评分 Wells评分 变量 分值 变量 分值 易患因素 年龄65岁 既往DVT或PE 1个月内手术或骨折 生长活跃的肿瘤 +1 +3 +2 +2 易患因素 既往DVT或PE 近期手术或制动 肿瘤 +1.5 +1.5 +1 症状 单侧下肢痛 咯血 +3 +2 咯血 +1 临床体征 心率 75~94次/分 =94次/分 下肢深静脉触痛及单侧水肿 +3 +5 +4 心率 100次/分 DVT临床体征 +1.5 +3 临床判断 PE以外其他诊断可能性小 +3 临床评估PE发生的可能性 低级 中级 高级 0~3 4~10 =11 临床评估PE发生的可能性 低级 中级 高级 0~1 2~6 =7 PE发生的可能性 不大可能 很可能 0~4 4 D二聚体在肺栓塞诊断中的价值 旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。 三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位 VidasDD（快速ELISA）500ug/L (即高敏感法阴性) ------可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。 Tinaquant（乳胶凝集法） 500ug/L (即中敏感法阴性) -------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 SimpliRED（全血红细胞凝集法） 500ug/L(即低敏感法阴性) -------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 那些情况可安全排除急性肺栓塞？ 旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积” 新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。 依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括： 临床特征、 右心功能不全表现及 心肌损伤标记物（见下表）。 急性肺栓塞危险分层的主要标志 临床特征 休克 低血压 右心室功能不全标志 超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重 螺旋CT示右室扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管示右室压力升高 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危PE患者（见下表）。 这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 基于肺栓塞早期病死率的危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 治疗推荐 临床表现(休克或低血压) 右心室功能不全 心肌损伤 高危 ＞15％ ＋ a （＋） a （＋） 溶栓或栓子切除术 非高危 中危 3-15% _ + + 住院治疗