《肺栓塞的诊疗》PPT课件.ppt

（四）肺动脉造影(pulmanary arteriography, PAG) PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT 和MR 技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。 诊断思路 参数 评分 临床DVT症状体征 3.0 与其它诊断相比，PTE有同样的可能性或可能性更大* 3.0 心率（HR）＞100次/分 1.5 制动（卧床大于连续3天）或之前4周行手术 1.5 有以前诊断DVT或PTE的客观依据 1.5 咯血 1.0 肿瘤 1.0 PTE临床可能性预测评分 总分＜2.0分为低度可能性；2.0-6.0分为中度可能性 ；＞6.0分为高度可能性 *该项无法严格定义，医师应运用临床病史，体检，胸片，心电图，以及上述实验结果综合分析。 可疑PTE诊断流程 肺血栓栓塞症的内科治疗 （一）治疗选择 内科性抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE 是确定的标准疗法； 外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。 治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌症。 （二）一般处理 监测； 安静，绝对卧床2～3周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短； 吸氧； 止痛； 抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）； 纠正心律失常。 （三）呼吸循环支持治疗 抗休克： 多巴胺 5～10 μg/kg/min， 多巴酚丁胺 3.5～10 μg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2～2.0 μg/kg/min 维持平均动脉压＞ 80 mmHg ，心脏指数＞2.5L/min/m2,尿量＞50ml/h。 （四）溶栓治疗 1．溶栓治疗的目的： 度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓； 恢复肺组织再灌注； 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； 改善体循环血流动力学； 改善机体氧合 适应症 大块肺栓塞； 肺栓塞并发休克或体动脉低灌注； 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证（2008ESC指南） 绝对禁忌证a ?任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 ?6个月内缺血性卒中 ?中枢神经系统损害或肿瘤 ?近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤 ?1月内胃肠道出血 ?已知出血 相对禁忌证 ? 6个月内短暂缺血发作 ? 口服抗凝药 ? 孕妇及产后1周 ? 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压（收缩压180mmHg） 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 4．溶栓治疗时间窗 一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗效达90%）；同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 * 肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展 浙江大学医学院附属一院 呼吸科 周建英 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合症的总称。 06.5.8 06.5.18 06.10.12 06.11.6 07.5.29 07.7.5 07.7.5 07.7.12 主要分类 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE） PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。 PTE和/或DVT危险因素 DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。 危险因素分类 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 Virkow’s Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。 肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布