《肺炎案例考核》PPT课件.ppt

国家卫计委临床药师培训基地潍坊市人民医院第二期通科培训 中期考核---案例考核（一） 目录 病例简介 治疗过程简介 出院诊断 1 2 3 病例简介 男性，54岁，69kg，173cm。 一般情况 主诉 反复发热伴阵发性咳嗽20天。 病例简介 患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*10^9，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有 明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院。 现病史 病例简介 确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。 既往史 病例简介 家族史 个人史 母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。 个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。 吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。 过敏史 对COSMZ过敏，对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。 病例简介 2016-10-28 血常规示 白细胞计数10.11*10^9， NEU% 81.2%、NEU 9.1*10^9。 2016-10-28 尿常规 未见异常 2016-10-31 电解质+肾功 未见异常 2016-10-31 胸部CT示 考虑双肺炎症。 2016-10-31 血常规 WBC 12.47*10^9、 NEU% 89.9%、NEU 11.2*10^9。 检 查 病例简介 患者体温最高39.0℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。 查 体 病例简介 1、肺炎 2、曲霉菌性肺炎？ 3、高血压病 4、肾小球肾炎 5、糖尿病 初始诊断 治疗过程简介 药品名称 用量 用法 频率 开始时间 停药时间 美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml 2.5g ivgtt Q8h 2016/10/31 2016/11/7 氨溴索+0.9%生理盐水100ml 90mg ivgtt qd 2016/10/31 2016/11/14 热毒宁+0.9%生理盐水250ml 20ml ivgtt qd 2016/10/31 2016/11/14 伏立康唑+0.9%生理盐水100ml 0.2g ivgtt bid 2016/10/31 2016/11/7 甲泼尼龙片 16mg po qd 2016/10/31 2016/11/14 缬沙坦胶囊 80mg po bid 2016/10/31 2016/11/14 赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml 0.9g iv st 2016/10/31 2016/10/31 治疗过程简介 患者状况： 今晨查房，患者昨晚体温最高39.0℃，今晨体温 36.7℃，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常， 双下肢无水肿。 辅助检查： CRP150、PCT 0.11； 餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+++； 真菌D10.0Pg/ml； 肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。 D 2 治疗过程简介 治疗措施： 无纤维支气管镜检查示：右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部CT于右上叶各段反复盐水灌洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。 继续原药物治疗方案，观察疗效。 D 2 治疗过程简介 患者状况： 患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。 辅助检查： TSPOT: 结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS, 结核感染T细胞斑点实验-B6