《高颅压脑疝》ppt课件.ppt

紧急处理原则 大剂量高渗脱水剂静推或加压快速静脉滴注，力争脑疝缓解 同时做好剃发、输血准备、各种过敏皮试和必要的常规化验，以及CT、MRI等检查，准备紧急颞肌下减压术或小脑幕裂孔边缘切开促进脑疝复位等手术 病因治疗 枕（骨）大孔疝（foramen occipitale magnum herniation） 临床解剖与发病机理 枕骨大孔位于颅后凹最低的中央部位，呈卵圆形，是颅腔与椎管相连的通道 枕骨大孔前后径约35mm，横径约30mm；前部正中为延髓，后部为呈三角形的小脑延髓池，上界为小脑蚓部的下端、蚓垂和双侧小脑扁桃体；下缘相当延脑与脊髓衔接处，向下与脊髓蛛网膜下腔相通，两侧与桥小脑脚池相通。 此处的延髓是呼吸、循环等内脏活动的生命功能中枢所在处，也是延脑传入、传出通路必经的通道 后颅窝容积较小，对颅内压增高的缓冲能力十分有限，当颅内压高度增高时，随着蛛网膜下腔体积的逐渐缩小，使小脑延脑体积也相应缩小，造成二侧小脑扁桃体等组织和部分延脑被压移动向下方，首先挤向小脑延髓池，进而通过枕骨大孔后缘疝入椎管，与此同时，小脑半球与延脑池也先后向下移位，这便是枕骨大孔疝的形成，又称小脑扁桃疝。 按原发病变的大小、部位、性质、扩展速度等不同，可两侧扁桃体对称、不对称地疝入；或一侧扁桃体疝入 下移的小脑扁桃和部分延脑组织被下移到枕骨大孔边缘坚硬的骨性组织，造成严重血液循环障碍，使受压组织缺血、水肿乃至出血性梗死；如果Ⅳ脑室出口被堵，便可形成梗阻性脑积水，并进一步构成恶性循环；终于急骤引致延脑的生命中枢功能衰竭，呼吸/心搏骤停 枕骨大孔疝临床表现（分为急性型慢性型二大类） 枕骨大孔疝急性型 进展较小脑幕疝更快，预后更恶 意识障碍：往往急骤深昏迷 瞳孔改变：因交感神经受压，双侧瞳孔先缩小，继而散大，对光反射消失 生命体征不稳 （1）呼吸障碍：迅速出现严重呼吸障碍，开始为呼吸浅而慢或深而慢；继之不规则，可突然呼吸骤停 （2）血压急骤升高可达200mmHg，脉搏变快，这一点可资与天幕疝鉴别 （3）呼吸障碍发生和进展达较循环障碍早、重，称呼吸－循环分离现象。可能是呼吸中枢位于延脑下部，枕骨大孔疝时易早期受压，且呼吸中枢功能对应激的耐受力较循环中枢更差有关 由于小脑受损，四肢肌张力减低，各种反射消失，但因锥体束受压，也可能出现双侧锥体束征 枕骨大孔疝慢性型 往往存在颅内压三大主征 早期由于颈脊神经根被小脑扁桃体牵压，可引起反射性颈项僵直、疼痛及局部压痛；疼痛或异麻，也可向肩、臂、手放射，严重者造成强迫头位 延脑受压的其他症状，尤其呼吸障碍如：呼吸缓慢、急促或/及不规则，也有呼吸骤停 紧急处理原则 大剂量高渗脱水剂静推或高压快速静滴 对突然呼吸骤停的患者，在征得家属同意下，立即行紧急的脑室穿刺，缓慢放出脑室液，待颅内压缓慢下降后，可行脑室引流 枕骨及环枢推扳切除，敞开硬脑膜减压 病因治疗 小脑幕裂孔上疝 （小脑蚓部疝） 由于后颅窝占位病变引起后颅窝的颅内压增高，将小脑蚓部的上部及小脑前叶向小脑幕裂孔逆行向上移位，疝入四叠体池内，压迫中脑四叠体及大脑大静脉，引致中脑水肿、缺血缺氧和出血、坏死、软化 临床解剖与发病机理 临床表现 因四叠体受压：出现双侧上睑下垂、双眼上视障碍；瞳孔散大，光反射消失 不同程度的意识障碍 呼吸不规则，往往可急骤停止 去大脑强直样发作 CT/MRI：双侧侧脑室对称扩大及Ⅲ脑室扩大；导水管和四脑室不显 紧急处理 枕下减压术 病因治疗 大脑镰（下）疝 （扣带回疝） 临床解剖与发病机理 一般见于一侧额顶上部占位病变，将同侧半球内侧面的扣带回和额叶上部经大脑镰前下缘的2/3处挤压向对侧，突至胼胝体池内 临床表现 由于扣带回与额叶上部的压迫，使同侧大脑前动脉和胼胝体周围动脉受压、阻塞，造成同侧大脑半球内侧面的后部组织缺血、坏死、软化，临床出现对侧下肢轻瘫或/及排便功能障碍 处理 病因治疗 蝶骨嵴疝 极罕见，见于前颅窝或中颅窝局限性占位病变，引起脑组织由前颅窝经蝶骨嵴压向中颅窝；或中颅窝脑组织经蝶骨嵴移向前颅窝。 临床价值不大 天幕疝早期与代偿期的降压药治疗 立即分秒必争地静脉予以大剂量20％甘露醇及速尿 20％甘露醇儿童300～500ml，成人600～700～1000ml静脉或加压快速静滴；同时予速尿40ml静推 上述处理后30’内，Q5’密切观察瞳孔、意识、生命体征（尤其是呼吸血压）、静脉压及血浆渗透压 （1）在30’内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以20％甘露醇250ml Q4h维持 （2）如瞳孔仍然未能恢复，30’后可考虑再予500～750ml 20％甘露醇和速尿80ml静推或快速静滴 瞳孔恢复正常后，继续予20％甘露醇250ml Q4h＋速尿4