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隐球菌脑膜炎治疗指南及病例分享 温州医学院附属第一医院 感染内科 李骥 新型隐球菌脑膜炎(CNM)是由新型隐球菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 新型隐球菌广泛分布于自然界,为条件致病菌,近年来,隐脑的患病率呈上升趋势。 由于早期极易误诊误治,晚期又缺乏有效的药物治疗,病死率很高。 隐脑的发病原因不明者有明显增多,且以青壮年多见 近年来有综述报道,隐脑有半数感染并无基础疾病且无免疫缺陷证据。 有文献报道：发病平均年龄为( 38.12±12.18)岁, 80.17%为青壮年, 73.11 %无基础疾病。 隐脑多以亚急性或慢性起病,头痛、发热为最常见,亚急性或慢性起病者占88%左右。 新型隐球菌性脑膜炎发病隐匿,临床表现复杂,容易误诊为结核性脑膜炎(TBM) 。 因此,识别CNM和TBM的临床表现、脑脊液及影像学的差异,对二者特别是CNM的早期诊断有重要意义。 IDSA隐球菌脑膜炎治疗指南(2010年) 由于非HIV感染患者中隐球菌性脑膜脑炎发病率和死亡率的持续增高与治疗方案的不理想有关，且单用氟康唑治疗HIV感染患者隐球菌性脑膜脑炎的预后较差，因此目前没有充分证据推荐氟康唑单药或与氟胞嘧啶联合作为非HIV感染、非移植患者的初始诱导治疗。 对于顽固性感染，可考虑采用免疫调节辅助治疗，体重≥50 kg的成年患者使用重组IFN-γ100 μg/m（体重50 kg患者，给予 50μg/m ），每周3次，共10周，同时联合使用特定的抗真菌药物（B-III） CSF压力升高 测定基线CSF压力。强烈建议治疗前立即行腰椎穿刺术 但若患者存在局部神经系统体征或精神状态异常，在腰椎穿刺前应进行CT或MRI扫描（B-II）。 如果患者CSF压力≥25 cm水柱，且在诱导治疗期间存在颅内压升高的症状，可通过CSF引流来缓解（如果颅内压非常高，可通过腰椎穿刺术减压50%，或达正常压力≤2 0 cm水柱）（B-II）。 如果CSF压力持续升高≥25cm水柱并出现症状，则应每天重复行腰椎穿刺术，直到CSF压力和症状稳定超过2天，对于需每日重复行腰椎穿刺术的患者，可考虑暂时行经皮腰椎穿刺引流或脑室造瘘术（B-III）。 病例分享（一） 患者 男性 67岁 既往有慢性肾病史 服用美卓乐及骁悉治疗已18个月。 此次因发热（体温波动在37 ℃ ~38.5 ℃ 之间）头痛半月于2010年8月以“颅内感染”收住我院神经内科。 查体：T：37.8℃，神志清，精神软，颈项轻度抵抗，腹稍膨，移浊（+-），双下肢凹陷性水肿，克氏征、布氏征（-）。 辅助检查 血常规：WBC 4.6x109/L N 0.653 Hb 98/L 肝功能：ALT 35u/L 白蛋白 23g/L 脑脊液：压力 260mmH2O WBC 65/uL L 90% 蛋白定量 1576mg/L 糖、氯化物均正常。 尿常规：蛋白 ++++ 头颅、胸部CT无异常发现。 ESR、CRP正常 入院诊断： 颅内感染 病毒性脑膜炎？ 肾病综合症 高血压病 入院后予阿昔洛韦抗病毒治疗及甘露醇等对症、支持治疗，症状未见好转十天后转入我科。 转入后考虑病毒性脑膜炎可能性不大，但颅内感染明确：结核性？真菌性？ 患者坚决拒绝复查脑脊液。 给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、泰利必妥诊断性抗痨治疗。 体温一度下降至37.5℃左右，头痛有所好转，但2周后症状反复，患者要求转上海。 在上海华山医院行脑脊液检查找到隐球菌，培养阳性。 予二性霉素B脂质体50mg/天+5-FC1.0 qid治疗及甘露醇等对症处理。 2周后脑脊液培养阴性转回我科。 予二性霉素B脂质体100mg/天+5-FC1.0 qid诱导治疗4周 于2010年12月开始改为氟康唑400mg/天+ 5-FC1.0 qid巩固治疗。 病例分享（二） 患者 女性 既往有自身免疫性溶血史，曾服用皮质激素治疗1年。已停用一年余。 因反复发热、头痛二十余天，视物不清、反应淡漠一院由当地医院转入。 一周前在当地医院行脑脊液检查：压力300mmH2O WBC 118/uL L 88% 蛋白 2351mg/L 找到隐球菌 培养阳性。 诊断为隐球菌性脑膜炎，给予氟康唑200mg/天治疗症状未见好转。 诊疗过程 1-2周 二性霉素B逐渐加量至30mg/天+氟康唑400mg/天（针剂）+5-FC1.0 qid 3-5周因出现肝功能损害停用二性霉素B。氟康唑400mg/天+5-FC1.0 （针剂） qid 6-10周 二性霉素B35mg/天+5-FC1.0 qid 11周-18周氟康唑400mg/天（片剂） +5-FC1.0 qid 体 会和讨 论 隐球菌病发病率有上升趋势。 早期诊断是关键。 诱导治疗首选二性霉