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经导管房间隔缺损闭合术 福建医科大学附属协和医院心内科 林朝贵 房间隔缺损封堵发展简史 Rashkind 法:上世纪80年代Rashkind研制 Sideris纽扣式补片闭合术 :1990年Sideris发明 Amplatzer封堵器房间隔缺损闭合术 :1997年AmPlatz发明 Amplatzer封堵器房间隔缺损闭合术 由于Amplatzer双面伞封堵器结构上的特点，增加了使用的安全性，提高了成功率，术后残余分流的发生率低，操作方便。在释放前，当盘片选择不合适时也容易退回导管鞘内，便于取出。应用该盘片能闭合较大直径的房间隔缺损 AmPlatzer封堵器 Amplatzer房间隔封堵术---适应证和禁忌证 适应证:中央型房间隔缺损，缺口边缘有5mm的房间隔组织，边缘离冠状窦和肺静脉5mm以上者 禁忌证: 1．伴有右向左分流的肺动脉高压患者。 2．合并部分或完全性肺静脉异位引流。 3．筛网状缺损，多发性缺损。 4．左心房发育差。 5．左心房内隔膜。 6．房间隔缺损合并其他先天性心脏畸型。 器材---封堵器 美国AGA公司产封堵器的型号有4-38mm，直径大小为封堵器的腰部圆柱的直径。每一型号相差1—2mm。封堵器的左心房侧的边缘比腰部直径大[2-14mm，右心房面比腰部直径大5—6mm。上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器最大直径为44mm 器材---输送系统(一) 输送鞘管 输送杆 加硬导丝 测量球囊 器材---输送系统(二) 所选用的输送鞘管的大小依封堵器腰部直径而定 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(一) 麻醉　年长儿及成人用1％普鲁卡因局麻，小儿用静脉复合麻醉。 穿刺股静脉，放置6F或7F鞘管。进行常规右心导管检查，测定压力和血氧饱和度等。 全身肝素化(100u／kg)，如术程超过3h，可每小时追加1000u肝素，小儿剂量酌减。 将端孔导管经股静脉、右心房、缺损房间隔及左心房送至左上肺静脉内，经导管插入0．旧5英寸或0．038英寸、长300cm导引钢丝至左上肺静脉，退出导管及外鞘，保留导引钢丝头于左上肺静脉内 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(二) 沿导丝送入测量球囊至左心房中部，测量房间隔缺损伸展直径(图14—4)。如房间隔缺损直径大于34mm，球囊测量较困难，可以根据超声检查结果选择封堵器，或三维超声成、像技术测量，也可经左心房造影测量房间隔缺损直径。 根据所选择封堵器的大小选择输送长鞘，沿导引钢丝送人长鞘，一直送至左上肺静脉口，撤去长鞘的扩张管，保留鞘管在左心房中部，用肝素盐水冲洗长鞘，以保证长鞘通畅及无气体。 封堵器的选择和装载　选择的封堵器腰部直径应比球囊测量的房间隔缺损伸展直径大2mm，如房间隔缺损的残缘较薄，主动脉侧无边缘，封堵器直径应比伸展直径大4mm。对直径大于34mm的房间隔缺损，可根据超声测量的缺损直径加4-6mm，并要测量房间隔的总长度，保证封堵器放置后在心房内有足够空间。30mm直径以上的封堵器一般应选择12F输送长鞘。 生理盐水浸湿盘片，将输送杆通过负载导管内与盘片的螺丝口旋接，盘片完全浸在肝素盐水中，回拉输送杆，使盘片装入负载导管内。 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(三) 将负载导管插人长鞘管内，向前报送输送杆使封堵器至左心房，左心房面和腰部部分顶出长鞘，使其恢复成盘状，回拉鞘管和输送杆，在左心房面垂直站立堵住房间隔缺损，用彩色多普勒二维超声心动图取心尖四腔切面观察房间隔缺损有无残余分流，并注意盘片不能影响二尖瓣、三尖瓣的开放和关闭，不能阻挡肺静脉回流。 在超声指导下确认正面盘片已关闭房间隔缺损和位置恰当后，固定输送杆，因撤长鞘管，释放出右心房面部分，使两块盘片紧贴在一起，如超声示无左向右分流即可逆向旋转输送杆，释放出封堵器。 撤除长鞘及所有导管，压迫止血。 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(四) 术中用球囊测量房间隔缺损伸展直径 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(五) 房间隔缺损封堵术前后超声图像 Amplatzer房间隔封堵术---操作方法(六) 超声监测观察：①心尖四腔心切面：可以观察房间隔的全长、房间隔缺损的直径、缺损上缘有无边缘，或部分边缘无残缘。②剑突下切面：观察房间隔缺损边缘长度、缺损直径。②心底短轴切面：观察主动脉的对例房间隔缺损边缘的长度。当封堵器放置后重复观察上述切面，确定封堵器是否夹在房间隔缺损边缘的两佣，特别是在心底短轴切面上应观察到封堵器夹在主动脉上，形成“V”字形(图1)。反复推拉输送杆，封堵器位置固定，说明封堵器位置可靠。并结合x线透视，一般取左前斜位45。，头位