二甲医院评涉及制度汇编.doc

制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。有传染病预检、分诊制度有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程有信息报告和发布相关制度。有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有继续医学教育管理组织，管理制度有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。医院有相关的工作制度与程序予以保障。有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。有预约诊疗工作制度和规范流程检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。有门诊管理制度并落实。有急危重症患者优先处的相关制度与程序.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。有急诊检诊、分诊制度并落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。有出院患者健康教育相关制度并落实。有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，建立发言人制度。对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。有开具医嘱相关制度与规范。有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。有手部卫生管理相关制度和实施规范。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。有临床危急值报告制度制度与工作流程。有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处预案与工作流程。有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《