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内分泌专业考核案例1 2016年春季考核 患者基本信息 性别：男性 年龄：81岁 入院时间：2015-12-14 出院时间：2015-12-23 主诉：血糖升高20年余，双下肢水肿1年余。 * 现病史 20年前 无明显诱因出现消瘦症状，FPG 13.0mmol/L，诊为“糖尿病”，予阿卡波糖50mg tid，瑞格列奈0.5mg tid”降糖治疗，平素饮食未严格控制。 1年前 因多次出现低血糖症状，改为阿卡波糖50mg tid降糖，平素FPG波动在6-9 mmol/L之间，餐后血糖未监测。患者无明显诱因下出现双下肢水肿，予口服托拉塞米1片 qd，地奥司明片2片 tid对症治疗，效果欠佳。 * 既往史、个人史等 既往史：有“高血压”病史50余年，最高血压220/120mmHg，目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 qd，苯磺酸左旋氨氯地平片1片 qd降压治疗，平素血压波动在130-170/50-120mmHg之间。 。 个人史：无特殊。 家族史：否认糖尿病、高血压等遗传性家族史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 * 体格检查 HR：78次/分 BP：170/80mmHg H：169cm W：65.0kg BMI：22.76Kg/m2 WC：85.0cm * 实验室检查 尿常规（本院2015.11.18）示：尿蛋白1+； 心脏彩超（徐州市中医院2015.12.03）示：轻度二尖瓣返流，主动脉瓣退变伴轻度主动脉瓣返流，左室舒张功能减退，EF 68%。 * * 入院诊断 2型糖尿病 糖尿病性肾病 高血压3级（很高危） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 血糖监测值（mmol/L） l 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 12-18 9.3 19.2 12.5 13.4 11.6 9.9 12-20 10.1 14.6 11.8 18.4 17.8 13.1 12-22 9.1 12.3 11.4 10.9 18.1 8.8 初始治疗方案 降糖治疗：阿卡波糖片50mg tid 抗血小板：阿司匹林肠溶片100mg qd 降压治疗：厄贝沙坦氢氯噻嗪1片 qd 苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg qd 改善微循环：前列地尔10μg qd 银杏达莫20ml qd * D2病程及用药方案调整 主诉：诉双下肢水肿未见明显好转。 查体：BP 160/80mmHg，P 66次/分，双下肢轻度可凹性水肿。 辅助检查：检查结果未回报。 诊治经过：治疗方案不变。 主诉：诉双下肢水肿未见明显好转。 查体：BP 160/80mmHg，P 66次/分，律齐，双下肢轻度可凹性水肿。 辅助检查：生化示葡萄糖7.47mmol/L，TC 5.60mmol/L、TG 2.53mmol/L、HDL-C 1.54mmol/L、LDL-C 3.48mmol/L；尿蛋白组合：尿微量白蛋白92.60mg/L；HbA1c 7.80%；骨密度提示骨量减少。 D3病程及用药方案调整 0h 2h 胰岛素(pmol/L) 39.32 72.37 C肽(nmol/L) 0.62 1.00 诊疗经过：予碳酸钙D3片600mg qd补钙治疗；患者血压控制欠佳，停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片改用贝那普利片10mg qd降压治疗；暂予呋塞米利尿消肿对症治疗，其余治疗方案不变。 胰岛功能检查结果如下： D3病程及用药方案调整 主诉：双下肢水肿较前好转。 查体：BP 140/70mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。 辅助检查：双下肢动脉静脉彩超示双侧下肢动脉管壁毛糙伴多发斑块声像。 诊治经过：加用磷酸西格列汀片100mg qd降低血糖，螺内酯保钾，余治疗方案不变。 D6病程及用药方案调整 主诉：双下肢水肿较前好转。 查体：BP140/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿 辅助检查：无 用药方案：建议患者夜间抬高下肢，适当增加双下肢活动量；加用米格列奈钙片5mg tid降糖治疗，患者明日出院。 D9（明日出院） 出院诊断 2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性周围神经病 高血压3级（很高危） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 右肾囊肿 前列腺增生 出院带药 药品名称 剂量 频次 途径 阿卡波糖片 50mg tid po 米格列奈钙片 5mg tid po 磷酸西格列汀片 100mg qd po 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg qd po 盐酸贝那普利片 10mg qd po 阿司匹林肠溶片