内分泌代谢病常见急症的处理和监测ppt课件.pptx

内分泌代谢病常见急症的处理和监测 西安交大一附院 内分泌科 吴晓燕糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis, DKA) 西安交大一附院 内分泌科 吴晓燕一、定义(Definition): 由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖，高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。 严重急性并发症： 代谢紊乱→脂肪分解加速→血酮体↑ →酮血症，酮症，代酸→酮症酸中毒。 二、诱因(Precipitating factors): TIDM有自发DKA倾向： ——常常在不适当的减少胰岛素剂量或遗漏一次胰岛素注射后即发生。 T2DM发生DKA多数都有一定的诱因。 ——一般不发生酮症，常常在合并应激或伴发感染时才出现酮症。 感染 胰岛素剂量不足或中断 应激 饮食失调或胃肠疾患 妊娠和分娩 胰岛素抗药性 拮抗激素分泌过多 静脉大量输糖 情绪波动 三、病理生理(Pathophysiology)： 酮体：包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮。 丙酮是易挥发的，可以从肺中清除，所以在患者的呼吸中嗅到丙酮的气味。 病生： 脱水 酸中毒 电解质紊乱：低血钾 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 四、临床表现(Clinical feature)： 症状 急性代谢紊乱症状 消化道症状 深大呼吸，烂苹果味 周围循环衰竭 中枢神经系统症状等 四、临床表现(Clinical feature)： 查体 不同程度的脱水，皮肤、粘膜干燥 面颊朝红，唇樱桃红色 深大呼吸，烂苹果味 心动过速， 血压下降，周围循环衰竭等。 五、实验室检查(LAB) 尿：尿酮阳性， 血糖：PG 300-600mg/dl(300-600 mg/dL) 血气：PH7.35 或CO2结合力降低。 BE负值增大；HCO3－降低； 血酮：＞ 1.0 mmol/L ； 电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低； 肾功：血尿素氮和肌酐偏高； 血常规：白细胞数升高，中性粒细胞比例升高； 六、诊断及鉴别诊断(Diagnosis DD) 诊断： 病史 ＋ 血糖 ＋ 尿酮 血酮 ＋ 血气 糖尿病患者伴随感染，中断胰岛素治疗，出现明显口渴多尿等表现，医生应想到DKA。 鉴别诊断要点 1. 低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透压正常； 2. 高渗高血糖综合征：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆渗透压显著升高； 3. 乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性；血糖、血酮正常或增高；血PH、CO2CP降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常； 七、治疗(Treatment) ★监测：十分重要 生命体征， 记出入量， 每1-2小时测血糖、尿酮 每2-4小时测血钾、血钠、血磷、肾功能； 每2-6小时测血气。 1. 小剂量速效胰岛素 ⑴ 用量：0.1U／kg／h 方法：RI 20u+0.9%N.S，RI 5u/h的持续静滴； ⑵ 优点：有效、安全，脑水肿、低血糖、低血钾少等 ⑶ 血糖下降速度：70~110mg/dl/h（3.9~6.1 mmol/L/h）。 ⑷ 尿酮未转阴：RI 5u/h滴注。糖：RI一般为3～6g糖：1 u RI； 尿酮转阴： RI 2～3u /h滴注，维持一段时间，逐渐转入常规治疗。 ⑸ 如治疗开始后2h血糖无肯定下降—患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。 ⑹ 维持血糖在200～250mg/dl（11.1-13.9mmol/L）有利酮体的消失。 2．静脉补液（先盐后糖） DKA时体液丢失可达100ml/kg，严重时达150mg/kg。 量：第 1~2h 内 1~2L，以后2~3h再输入1L，第一个24h 4~5L/，严重失水者可达6~8L。 种 类：应使用等渗液， PG＞250mg/dl (13.9mmol/L)——生 理 盐 水 PG≤250mg/dl——5％ 葡萄糖 PG≤150mg/dl——10％ 葡萄糖 一般开通两路液体：一路用于补液，迅速恢复血容量；另一路持续小剂量静脉滴注RI。 3．纠正电解质紊乱：补钾—重要一环 DKA时常有明显的失钾。酸中毒越重，血钾水平与体内实际钾的水平相差越远。 ⑴ 血钾在3～4mmol/L，尿量不少时，可在补液、 胰岛素治疗的同时给予补钾： 初每小时1~2g，以后可缓慢补充。每日3~9g， ⑵ 血钾正常偏高，尿量少，可在治疗2～4小时后开始补钾。 ⑶ 补钾2～3天后血钾仍然低者，可能缺镁，可试验性补镁。 ⑷ 血钾正常后, 能口服者可改口服。酮症纠正后，仍应