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内分泌专业考核案例6 2016年春季考核 患者基本信息 性别：女 年龄：47岁 入院日期：2015-11-20 出院日期：2015-12-04 主诉：发现血糖升高10年，双下肢水肿1周。 * 现病史 10年前 检查FPG 12.6mmol/L，伴口干、多饮、多尿症状，夜尿次数增多，约2-3次/夜，伴消瘦，体重半年来下降约10斤，诊为“糖尿病”，患者未予重视，间断应用降糖药物治疗，具体不详。 1年前 出现视物模糊，伴眼前黑影，查眼底示“双眼玻璃体浑浊声像，右眼底模糊不清、左眼底散在片状出血、渗出”，遂行手术治疗，术后皮下注射门冬胰岛素30治疗，住院期间查肌电图提示有周围神经病变。 1周前 出现双下肢水肿，伴有胸闷不适，感乏力，现为进一步诊疗住院。 * 既往史、个人史等 既往史：有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑尾切除、剖腹产手术史。 个人史：无特殊。 家族史：无糖尿病高血压家族病史。 过敏史：否认药物过敏史。 * 体格检查 P：88次/分 BP：150/90mmHg H：1.60m W：70.0Kg BMI：27.34kg/m2 WC：92.0cm * 实验室检查 尿常规（2015-11-16 外院）：尿蛋白3+，尿糖1+。 * * 入院诊断 2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 血糖监测值（mmol/L） l 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 11-22 13.8 9.6 - - - - - 11-23 12.0 8.9 - - - 11.9 5.8 11-27 4.7 7.3 5.4 13.0 7.3 4.9 9.7 12-01 11.9 - 11.4 16.4 8.4 - 15.4 12-03 5.8 7.7 6.5 11.4 10.5 8.3 9.1 初始治疗方案 降糖治疗：门冬胰岛素30注射液 早10u晚6u ih； 利尿：呋塞米40mg qd； 改善微循环：前列地尔10μg qd、羟苯磺酸钙0.5 tid； 保护肾功能：肾康注射液80mg qd； 营养神经：甲钴胺1000μg qd、依帕司他片50mg tid、 木丹颗粒1袋tid。 * D2病程及用药方案调整 主诉：偶有乏力不适，有视物模糊，胸闷不适较前稍有改善。 查体：BP 160/90mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：空腹胰岛素128.10pmol/L，空腹C肽1.85nmol/L；血常规：红细胞计数2.44 ×1012/L，血红蛋白77g/L；生化检查示：尿素氮22.46mmol/L，肌酐492μmol/L，总蛋白54.4g/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白3.91mmol/L，钙1.75mmol/L，钾4.85mmol/L；HbA1c 9.50%。 用药方案：治疗方案不变。 主诉：乏力不适、胸闷不适好转。 查体：BP 180/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：24h出量1000ml;24h尿蛋白定量?2.80g/天。 用药方案：血糖较高，将门冬胰岛素30注射液剂量由早10u晚6u调整为早12u晚8u，予硝苯地平缓释片20mg bid降血压。 D3病程及用药方案调整 主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转， 查体：BP 175/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：D4天监测血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。 用药方案：将门冬胰岛素30注射液剂量由早12u晚8u调整为早14u晚10u。 D5病程及用药方案调整 主诉：无乏力、胸闷不适 。 查体： BP 170/100mmHg，双下肢轻中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌酐446μmol/L，总蛋白55.9g/L，白蛋白25.9g/L，钙1.80mmol/L，钾4.61mmol/L，血常规：红细胞计数2.88×1012/L，血红蛋白91g/L。 用药方案：给予促红细胞生成素4000IU，每周3次治疗贫血，将呋塞米由40mg qd调整为60mg qd利尿，患者肌酐升高明显，予以血液净化治疗。 D6病程及用药方案调整 主诉：未诉特殊不适。 查体：BP 170/100mmHg，双下肢可及可凹性水肿 。 辅助检查：D8天监测血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7 用药方案：D6、7、8共进行了3次血液净化治疗。将门冬胰岛素30注射液剂量由早14u晚10u调整为早10u晚8u，予以碳酸钙D3 600mg qd及骨化三醇0.25μg qod补钙治疗。 D9病程及用