冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理ppt课件.pptx

冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理;;冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理;定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）;冠心病分型 ;急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）;;冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理;冠心病患者的病史采集;术前评估——心脏功能评估;相关实验室检查;血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化;相关辅助检查;稳定型心绞痛发作时ECG;ST段抬高的不稳定型心绞痛;定位诊断;患者心血管风险的评估;围术期心脏并发症PCM;Goldman心脏危险指数;重度高危因素：;心脏病史 代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全;PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）;代谢当量 ;3. 手术相关风险评估;冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。 ;HR;决定心肌氧耗的因素;围术期心肌缺血机制;;冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理;心脏病人非心脏手术处理步骤;心脏病人非心脏手术处理步骤;;;;;PCI术后抗凝剂的应用;PCI术后抗凝剂的使用;PCI术后抗凝剂的使用;PCI术后的手术时机; 对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。 而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。 ;冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理;一、围术期监测 二、围术期药物治疗 三、麻醉方式及药物的选择 ;一、围术期监测 1. 血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、血糖、CK-MB、肌钙???白 2. 血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连续ECG、CVP、体温、尿量 3. TEE？——不作为常规监测 ; 监测仪心电图电极的安放位置; 监测仪心电图电极的安放位置;二、围术期药物治疗 β受体阻滞剂 目前研究表明β受体阻滞剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的风险。有证据提示，但未最终证实，如果可能的话，应该在择期手术前数天到数周就开始使用β受体阻断剂。 他汀类降脂药 目前在使用他汀类药物者在接受非心脏手术时要继续使用。 3. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风 险，同时还能明显的降低心肌梗死的发生率和死亡率。 ;四、术中麻醉管理; 三、麻醉方式及药物的选择; 三、麻醉方式及药物的选择;没有哪项麻醉技术的优势得到一致性的认可。 指南推荐：麻醉选择最好依赖于麻醉医疗组综合的判断，需结合以下因素：术后通气的需要；肺部/神经肌肉的伴随疾病；心血管效应，包括心肌抑制、交感神经阻滞；以及手术范围等;着重于病因的诊断和治疗 控制心率及合适的冠脉灌注压：β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 避免低血压：升压药物或适当补充容量 只要不影响冠脉灌注压，推荐使用硝酸甘油 ： （硝甘40mg配至50ml，以0.6ml/h开始） 纠正贫血，增加吸入氧浓度，增加氧供 纠正低温或寒战，减少氧耗 如果可能，考虑抗血小板治疗；如果必要，若无手术禁忌，考虑使用肝素。（很难做到！）;麻醉管理原则;