冠脉外科诊疗流程及思路ppt课件.ppt

手术策略选择 合并瓣膜病轻的非体外简单处理，重的心脏变大的体外循环转机做。 有急性心梗和急性脑梗的等待时间。 * 其他技术 换瓣+搭桥的：一个理念是先OPCABG，然后转机换双瓣或瓣膜成形，能减少心脏阻断时间。 杂交和微创适应症更严格，开展的少。 * 术前常规签IABP知情同意书。 * 做手术 制备桥血管轻柔。 切开心包足够，升主右侧心包切开防止心脏搬动时挤压主动脉，心包下方左右心膈角膈肌，允许心脏左右搬动和充分的活动度。 结合体位，头低右倾，心脏靠重力右上倾斜，不牵拉已经完成的乳内动脉桥，固定器影响幅度小，跳动更自然，血流动力学更平稳。 暴露：心包切开+斜窦垫纱布+头低右倾体位。 * 做手术 近端6-0，远端8-0。静脉序贯桥近端连接升主动脉后，分支全部双扎，反复温盐水冲洗，对于可疑分之或静脉小破口出血点7-0荷包缝合，并松解局部静脉外膜，以确保静脉术后血压升高不会出血。 * 特殊病人会做冠脉支撑装置，减少膈肌对桥血管的压迫，提高远期通畅率。 * 术中其他小技巧 吻合口牵拉检查，乳内动脉大量银夹，乳内动脉床严格止血。 * 术后注意补充容量，维持CVP10-12mmHg，及时抗凝，尤其是血管条件差的病人。 * 回病房的管理 初期一天3次血气分析，7am，2pm，8pm，氧合稳定后一天2次离子，2pm，9pm，每天晨查血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、离子。尤其注意电解质，术后肺部情况处理，可及时复查床旁超声和胸片。 常规OPCABG术后第2天停特护，术后第3天心肺功能稳定停监测，逐渐下床恢复运动，术后第5-8天出院。 * 对于严重并发症的预防措施 心律失常、心梗及时发现，脑梗适当提高灌注压，早期抗凝。 * 对于严重并发症的预防措施 严密止血。 * 出院的标准和出院后的用药 根据指南推荐，OPCABG双联抗血小板药物一年或更长时间，同期PPI可间断服用，CCABG可单用阿司匹林。B受体阻滞剂、降脂药、ACEI/ARB建议终生。对于冠脉血管差的病人，扩冠药物也建议终生服用，但没有相关指南，只是临床经验。 * 复查和随访的项目 * 冠脉外科诊疗流程及思路 张亚飞 冠脉外科半年工作量 术前篇 门诊：决定是否具有手术指征或经内科调整后有手术指征 预约住院（床位限制，分床，竞争加快周转） 病史：明确有无心梗及历史对比（不稳定性心绞痛和心肌梗死的鉴别：症状、心电图、肌钙蛋白）；合并症：慢阻肺、脑梗、肝肾功能、动脉粥样硬化 查体：合并瓣膜病，评估合并疾病轻重，决定是否同期体外做 病历：规范、及时、详细 术前篇 术前检验：三大常规、生化、凝血五项/七项（CPB）、血型、免疫、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、甲状腺功能、血沉、抗O、CRP、CYP2C19基因型检测。动脉血气分析。术前备血时急查血常规。 术前检查：冠造、超声、胸片、心电图（室壁瘤加做24小时动态心电图）、颅脑CT、胸部CT（65岁、体外）、颈动脉、乳内动脉、股动脉（异常时加做双髂动脉）、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾超声、肺功能。必要时加做左锁骨下动脉超声。 特殊：心脏磁共振（区分急性/陈旧性心梗）、核素扫描（判定心肌缺血程度）、PET-CT(低EF值，存活心肌，搭桥预后)；颅脑CTA或MRA（有脑梗或颈A异常时加做）；冠脉CTA（SBE等无法冠造） 术前篇 术前基础用药：短效抗血小板药（低分子肝素，术前晚停用）、减慢心率（倍他乐克）、扩冠（硝酸酯类）、降脂药（不用，肝功能影响）、营养心肌（极化液：5%GS250ml+KCL5ml+RI4U；心功能差者特殊极化液：10%GS250ml+50%GS40ml+KCL5ml+RI12U）、补充电解质。雾化吸入、通便。 术前其他用药：抗高血压（ACEI和ARB，心功能差或转机患者尽量不用CCB）、控制血糖（口服药、胰岛素）。 术前准备：雾化吸入及呼吸功能训练。口臭、口腔疾患用口泰漱口。 术前篇 手术指征： 左主干或相当于左主干病变 三支病变，两支病变（其中一支为前降支，心肌缺血明显） 频发心绞痛 其他心脏手术合并临界病变以上 低危：冠脉≥1.5mm，EF≥50%，无心梗及伴发疾病 中危：冠脉1-1.5mm，EF40-50% 高危：冠脉1mm，EF低于40%，心梗，室壁瘤 相对禁忌症： 血管条件差+心功能差 全身动脉粥样硬化严重狭窄 多脏器功能不全 对于冠脉搭桥高危病人、不适合行搭桥手术者，可考虑药物、支架、心脏移植（35w+3w/y）、人工心脏 术前篇 详细研读CAG，确定手术策略级备用方案 常规OPCABG顺序：桥血管准备（LIMA、SVG）。1. 近端吻合口，LIMA/SVG-LAD， RIMA-Y/SVG-Dg-OM-PDA。吻合一支开放