创伤性凝血病李远华ppt课件.ppt

创伤性凝血病与血制品输注 东莞市第八人民医院 （石龙博爱医院） I C U 李远华 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy) 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。 定义： 由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 创伤后的凝血病表现： 为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、 血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。 创伤失血性休克与“致死性三联征” 低 温 凝血 障碍 代谢性 中毒酸 恶性循环 创伤性凝血病---病理生理 休克 酸中毒 低体温 血液稀释 组织损伤 凝血 功能障碍 组织损伤是基础 内皮细胞损伤 纤溶活性 ↑ Ⅲ型胶原和组织因子暴露 Von Willebrand因子 Ⅷ因子 血小板 激活凝血 休 克 血栓调节蛋白↑ 低灌注 蛋白C激活 Ⅴ、Ⅷ因子 凝血酶 功能抑制 低体温 体温↓ 1℃ →凝血因子活性↓10% 血小板被扣留在脾脏血管，功能↓ 抑制凝血级联反应 纤溶异常 对血制品需求明显↑ 酸中毒 抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原降解 pH从7.4 → 7.0 Ⅶa 活性可↓90％; Ⅶa／组织因子复合体活性↓55％; Xa／Va触发的凝血酶原激活率↓70％ 创伤性凝血病---诊断 创面广泛渗血 检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s) 血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma： mechanism，identification and effect. Curt Opin Crit Care， 2007，13(6)： 680—685． 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69% 德国TASH评分 参数 测量值 分值 HB 7 8 9 6 10 4 11 3 12 2 BE -10 4 -6 3 -2 1 SBP 100 4 120 1 HR 120 2 腹腔 游离液体 3 四肢 不稳定骨盆骨折 6 股骨骨折/开放/脱臼 3 大量输血的概率p:1/[1-exp（4.9-0.3×TASH)] ABC(assessment of blood consumption score) 参数 测量值 分值 穿通伤 有 1 无 0 急诊收缩压 90 1 90 0 急诊心率 120 1 120 0 FAST(创伤超声评估） 阳性 1 阴性 0 ABC评分大于2分需要大量输血 创伤性凝血病---预防与治疗 防治低体温 合理液体复苏 处理酸中毒 低血压复苏 积极补充凝血因子 损伤控制外科 适当补充钙剂 成分输血 FFP应用新理念 输注指征 输注时间 输注量 FFP输注指征 （1）当PT大于正常值1.5倍 或INR大于2.0 或aPTT大于正常值2倍 （2）输入超过人体一个血容量的血液 （大约 70ml/kg） 不能及时得到INR和aPTT数值 大量微血管出血 围术期输血和辅助治疗工作指南(ASA2006) FFP输注 当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用； ＦＦＰ不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。 英国血液学标准委员会输血工作组指南 FFP输注指征 对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。(1B) 推荐的起始剂量为10~15ml/kg。然后